陈先生今年48岁，三个月前晨起时发现双腿和眼睑常会发生浮肿，排尿时尿液中亦有大量经久不散的泡沫存在，经人提示，这可能是肾功能损伤的表现，便在当地医院就医，检查提示尿蛋白2+，诊断为肾病综合征，并开具了相关的治疗药物。

然而定量服药三个月后，陈先生的水肿与蛋白尿情况却没有明显好转，尿常规检查仍提示尿蛋白2+，24小时的尿蛋白定量检查结果为3190mg/L，明显高于正常水平，最后诊断为膜性肾病二期。

陈先生除了对膜性肾病这一名词感到好奇外也有些害怕，得到初步诊断后忙询问医生自己是否有可能发展为肾衰竭？同时他也很好奇，为什么吃了几个月的药尿蛋白还是居高不下？

长期尿蛋白过高，都有何危害？

血尿常令人提心吊胆，但事实上，相比于血尿，蛋白尿往往更值得警惕，那蛋白质怎么就会渗到尿液中去了呢？

蛋白质是人体细胞的重要原料与供能物质，在蛋白质经过肾脏时会因肾小球的滤过作用与肾小管的重吸收作用而被阻隔，所以正常的尿液中是不含有蛋白质的，但饮食中过高的蛋白质摄入或剧烈运动、寒冷导致的肾脏毛细血管通透性改变会导致生理性蛋白尿，不过这类蛋白尿往往仅有少量蛋白质存在，尿蛋白定量一般不会超过1g/24h。

病理性的蛋白尿可由IgA肾病、糖尿病肾病、急性肾小球肾炎乃至是急慢性肾衰竭引起，大致分为肾小球疾病与肾小管疾病两类，一种是肾小球损伤所导致的滤过率下降，使蛋白质漏出到尿液中，另一种则是肾小管的重吸收能力下降，导致尿液中的蛋白质仅有部分被重吸收。

另有混合性蛋白尿与溢出性蛋白尿的存在，前者是肾小球与肾小管损伤兼而有之的情况，后者则是肾小球与肾小管功能皆正常，但因某些疾病如骨髓瘤、横纹肌溶血症导致大量蛋白质进入到血液中，超过肾小球与肾小管的承载能力，进而进入到尿液中形成蛋白尿。

过高水平的蛋白尿常提示肾脏损伤，一般以肾小球疾病最为常见，长期的蛋白尿更是肾衰竭的典型征兆之一，一般认为24小时蛋白定量超过3.5g为严重蛋白尿，并有机会在3~5年内发展为肾衰竭。

当然，并非所有的肾脏损伤都表现为高水平的尿蛋白，如终末期的肾功能衰竭肾脏大面积纤维化，可表现为无尿，蛋白质更不可能渗入到尿液中，而药物所致的肾损伤也可表现为尿蛋白微量上升。

但不论怎样，长期过高的尿蛋白都并非是好事，它不仅仅是肾功能损伤的指征之一，同时也是肾损伤加剧的独立风险因素之一。

肾小球受损后，剩余未受损的肾小球的滤过功能相应下降，大分子的血浆蛋白在穿透肾小球时，会对肾小球系膜产生损伤，过程中还会导致系膜基质增生，进一步引起肾小球硬化，也就是说高蛋白尿长期存在，将会对肾小球产生持续损害，而肾小球受损越严重，剩余的肾小球的损伤也会相应加剧，形成恶性循环。

过高的尿蛋白还会损伤肾小管的近曲小管，并增加肾小管的重吸收量，使局部细胞缺氧，诱发炎症反应与细胞损伤，过多的细胞基质与蛋白质沉积会导致肾脏的纤维化，在各类伴有肾脏纤维化的肾病中，过高的尿蛋白都扮演了重要角色。

除了加剧肾损伤外，由于体内的蛋白质长期随尿液丢失，血浆蛋白的不足会导致患者患上低蛋白血症，并带来一系列并发症。

血浆蛋白的减少会影响组织间隙的渗透压，导致水分潴留，进而引起水肿，但相比于肢体的浮肿，肝腹水、胸腔积液等往往要危险得多；

营养不良和易感染也是低蛋白血症的常见症状，一方面蛋白质是重要的营养物质，另一方面免疫细胞的运作也需要蛋白质的参与，血浆蛋白过低时，炎症反应也会相应加剧；

低蛋白血症也可伴有骨质疏松，这是因为钙的吸收需要蛋白质的介入，以使钙质形成可溶性钙盐沉积在骨骼中，血浆蛋白的不足便会导致骨密度下降，进而引起骨质疏松。

总体来看，长期过高的尿蛋白不仅提示肾损伤的持续存在，也会进一步加剧原有的肾损伤，并带来其他一系列危害，但并非所有的尿蛋白过高都能在服药后得到控制，这又是为何？

坚持服药尿蛋白却居高不下，可能是忽略了这几点

部分肾病患者常因坚持服药尿蛋白却迟迟未有下降趋势而烦心不已，这可能是忽略了以下几点：

（1）未联合用药或方案不合理

坚持服药却无法有效控制尿蛋白，用药方案不合理或药量不足，是一大原因。

不同肾病引起的蛋白尿，用药方案也有差异，比如急性肾小球肾炎常会应用利尿剂以改善水钠潴留，起到消除水肿的目的，但一般如非急进性的肾炎，并不适于使用糖皮质激素；

而对于肾病综合征来说，应用能够抗炎、改善肾纤维化的糖皮质激素往往是经典的用药方案，但为了防止血浆白蛋白的丢失，一般只在蛋白尿较轻时才考虑使用利尿剂进行消肿。

肾损伤引起的蛋白尿，往往要应用降压药进行辅助治疗，主要有血管转换酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂，也即普利类与沙坦类药物，应用降压药物一方面是因为高血压与肾损伤常合并存在，有助于降低血压改善肾损伤，另一方面这两类降压药本身就有改善蛋白尿的功效。

这两类药物有明确的降低蛋白尿的功效，可扩张出、入球小动脉、改善肾小球高压，以减少蛋白漏出，还能改善肾小球毛细血管与系膜的通透性，降低蛋白质的渗出，同时还可延缓肾纤维化进程。

但有时为了达到理想效果，普利类或沙坦类药物的应用量常在2倍以上，若药量不足，降低蛋白尿的效果也可能不尽如人意。

有部分患者可能已经尝试过多种药物，但相比于多种药物接连地单独使用，联合用药方案可能会更有效，比如降压药在疗效不合理时，并不仅仅提倡增加药量，联合应用两种以上的降压药可能才是更好的选择；对于肾病综合征，在应用糖皮质激素治疗的基础上，往往也需要联用一定量的免疫抑制剂。

（2）存在其他疾病

高血压和糖尿病的持续存在，往往会对肾脏造成持续性的损伤，若仅仅治疗肾损伤本身，而忽略高血压或糖尿病的治疗，则蛋白尿情况自然很难获得改善；

胡桃夹综合征也会导致蛋白尿，患者的肾静脉常会受到机械挤压，导致蛋白渗出到尿液中，但一般渗出的蛋白质量较小，通常在0.5g/24h以下，但也有部分患者尿蛋白在3+以上。

（3）饮食生活习惯存在问题

一般较严重的肾损伤，大量摄入蛋白质会增加肾小球与肾小管负担，加重原有的肾损伤，所以长期的高蛋白饮食也可能导致肾损伤的进展与检查指标的不灵敏；

高盐饮食会导致水肿加剧，增加肾脏损伤，熬夜、酗酒也会间接加剧原有的肾脏损伤，使尿蛋白保持较高水平。

另外，体检的前一晚摄入过量的蛋白质或过度劳累，也有可能影响尿蛋白的测定，但影响程度一般较小。

一般而言，在排除以上干扰项后，再进行合理地服药，尿蛋白都能得到有效控制，但想要控制好尿蛋白，光吃药还是不够的，还要做到下面这些。

想要控制好尿蛋白，这些也要改善

想要改善肾损伤、控制好蛋白尿，除了服药外还要做好相应的健康管理，饮食和生活习惯上都要有所改善。

饮食上要确保营养摄入的充足以及整体的清淡，足够的碳水、脂肪摄入能够确保机体的正常供能，还能避免因能量储备不足导致的蛋白质分解，进一步加重蛋白质丢失；

低盐饮食是必要的，这对血压、水肿的控制都有积极意义，而过量的蛋白质虽会对肾脏产生不必要的负担，但摄入足够的优质蛋白是必要的，以富含不饱和脂肪酸的白肉为主，如鱼肉、鸡肉等。

避免熬夜与过度劳累，充足的睡眠十分关键，另外要切忌胡乱服药，药物的代谢本就需要肾脏的参与，易加重肾脏负担，而部分药物具有肾毒性，会对肾脏直接造成损伤。

总结

蛋白尿是蛋白质突破肾小球的滤过或肾小管的重吸收渗出到尿液中的情况，生理性的蛋白尿与过度劳累、寒冷环境等相关，而病理性蛋白尿往往与肾损伤相关。

长期服药蛋白尿却未得到有效控制，可能是用药方案或药量不合理，亦或者未能通过联合用药达到预期治疗效果，其他疾病的存在与不良的饮食生活习惯也有可能导致尿蛋白的久高不下。

参考文献：

[1]刘杰,杨定平.少量蛋白尿IgA肾病临床特征及肾功能损伤相关因素分析[J].临床肾脏病杂志,2018,18(04)