九价宫颈癌疫苗一针1320元！ 惶恐+饥饿营销！真有效还是充当小白鼠？

 

子宫颈癌疫苗 癌≠疫苗

特效药，还是潘多拉之盒？新科技的代价与误导(上、下)

◆译／林雅庭

◆文／Susan M. Haack 医师、美国妇产科学会会员(FACOG)

引言

在先进国家中，美国拥有最齐全且高科技的医疗照护系统，为许多人延长寿命并改善了生活质量；同时却也是先进国家之中最不公平的系统，许多公民无法由之受益，这是国家良知的一大难题。因此，医疗照护改革再次成为急迫的政治议题，根据估计，执行最新的改革方案将耗资三兆美元。

在此背景下，近来科技突破的成果之一：人类乳突病毒（human papilloma virus, HPV）疫苗，必备受瞩目。2006 年，第一个四价疫苗获得核准，但并未受到广泛使用，直到 2007 年第三期临床试验完成注1。此试验的试验指标（endpoint）是预防子宫颈上皮内赘瘤第二和第三级（Cervical Intraepithelial Neoplasia II and III）注2的发生，该疫苗却以首支防癌疫苗的营销方式快速上市（译注：子宫颈上皮内赘瘤是一种癌前病变，即子宫颈上皮细胞异常生长，并不等于癌症），宣称：如果未发生性行为的少女接种疫苗，将能预防未来罹患子宫颈癌的可能性。上市不久后，又计划透过学校系统，强制执行 HPV疫苗接种，然而此计划欠缺实证（emprirical）基础，在美国德州以外皆因批评、反对而作罢注3。

什么是人类乳突病毒？

人类乳突病毒属于 DNA 病毒，经皮肤接触传染，类似在其它肢体部位引发「疣」的乳突病毒。此病毒约有四十个类型会引起生殖道感染，造成生殖器疣，若伴随抽烟、免疫缺乏等共同因素，也会导致子宫颈癌、阴道癌和外阴癌注4。此病毒多见于男性，但不常造成严重感染。病毒大多存在男性精液注5，但是阴囊皮肤也被动伫存了病毒，使皮肤接触成为异性传染的主要途径注6。因为病毒的 DNA 和受感染的细胞基因结合，引发细胞变异及临床上的「疾病」。

历史上的看法

过去三十年来，我们对 HPV 感染机制的认识有许多重大的转变：从永久性到暂时性感染、从普遍致癌到特定种类的病毒才有高致癌率、从必然恶化到自动消退。我们原以为 HPV病毒就像疱疹病毒（herpes virus）一样，一旦感染就难以根治，近几年却发现 HPV 感染大多是暂时的，低危险型的病毒感染期平均为 4.8 个月，高危险型则为 8.1 个月，并且在二至五年内有92%的痊愈率（clearance rate）注7。

不但如此，发生在年轻少女身上的感染多为暂时性，而在三十岁以上的女性身上则较难痊愈注8。其次，我们原以为每种 HPV病毒都有导致子宫颈癌的危险，如今却发现这些病毒各有不同的致癌率；根据引发子宫颈上皮癌前病变的可能性，将之分类为「低危险型」和「高危险型」病毒。引发高度医疗关切的是致癌的（高危险型）病毒。最后一个重大改变是，HPV感染除了不是永久性，也不一定会恶化。轻微的癌前病变不一定会如过去所认定，无情地发展成癌症。其实大多时候病状会消退：随着感染痊愈，病毒引起的细胞变化也会消退。因此不必要，也不建议试图消灭所有病毒引起的变化注9。

HPV病毒的疾病负担 (burden)

近年来，HPV病毒的盛行率随着淫乱的性文化，呈等比级数飙升。在美国，有八成机率会在五十岁以前染上 HPV病毒注10，目前已有两千四百万人受感染，其中 26-35%是性活跃伴侣（sexually active

couples）。大致上，无临床症状的感染（有病毒但未引起细胞变化）比有临床症状的感染多出十至三十

倍，多数会自动痊愈。有临床症状的感染包括生殖器疣（占感染人口的百分之一）、喉乳头状瘤

（laryngeal papillomatosis）、子宫颈细胞变异和子宫颈癌、阴道癌、外阴癌。每年约一万一千名女性诊断有子宫颈癌，其中三千五百名死亡。平均诊断年龄是四十五岁。

对抗病毒的花费不低。2000 年，筛检、试验和治疗 HPV 的总花费是三十亿美元（若加上治疗癌症的费用则是三十亿四千万美元）。同年，治疗生殖器疣的花费是一亿六千七百万美元。

关于疫苗的疑虑

已有证据显示 HPV疫苗能百分之百预防第 16 及18 型 HPV 病毒所引发的瘤，以及第 6与 11 型 HPV 病毒引发的生殖器疣，但这些数据背后仍有重大疑点。为使疫苗见效，必须在发生性行为，也就是暴露于病毒之前接种，因此推测接种疫苗的理想年龄是十一、二岁。但是病毒在青少年身上停留的时间非常短暂，也不曾有少女被诊断出子宫颈癌，而且疫苗的保护能维持多久仍然未知。在女性最容易受致癌病毒影响的时期（三十岁），疫苗的效用可能已随时间削弱，如此一来，疫苗只保护了无需保护的人（少女），却不能保护需要的人（三十岁以上的女性）。

其次，在大约四十种感染生殖道的乳突病毒中，四价疫苗只涵盖四型病毒（第 6、11、16、18 型）。 2009 年推出最新的二价疫苗只涵盖第 16 和18 型。第6与 11 型 HPV病毒属于低危险型，能在一年内自动消退，为此施打疫苗实在浪费珍贵的医疗资源注11。第 16 与 18 型 HPV病毒有致癌风险，但有八成感染者毋须治疗便能消退。另外在美国 HPV感染例中，只有 3.4%能归咎于疫苗所涵盖的四型病毒；高危险型病毒感染例中，只有 2.3%能归咎于第 16 及 18 型 HPV 病毒（第 6 型 1.3%；第 11 型 0.1%；

第 16 型1.5%；第18 型0.8%）注12。再说，不一定要感染这两种病毒才会致癌。美国妇产科学会

（American College of Obstetricians and Gynecologists）也表示「极少感染 HPV 的成人会恶化成癌症」注13。子宫颈癌的平均诊断年龄是四十五岁，疫苗的持久性却是未知，因此无法证明在十一、二岁施打的疫苗，到四十五岁仍能预防癌症。没有任何长期数据能支持疫苗的施打计划，只能靠目前不全整、演进中的「知识」推测注14。

自然情况下，感染 HPV 病毒会引发免疫反应，产生对抗病毒的自然保护力注15。HPV疫苗可能抑制这种免疫反应，其保护力若非永久，曾接种疫苗的女性可能会同时失去自然免疫力和疫苗的保护。在对致癌病毒抵抗力较弱的年纪，岂不更加危险？再者，有人担心疫苗可能改变致癌潜力，增加尚无疫苗的他型病毒致癌的风险，类似效应曾发生在流感病毒上。

HPV疫苗价格过高，超出其他疫苗的总花费，因此无法广泛施打。一系列三次注射要五百至九百美元，许多人支付不起，因此丧失「群体免疫力（herd immunity）」而削弱整体效果。疫苗虽昂贵，却不能省下目前筛检的支出：因为疫苗不涵盖许多他型病毒，仍需仰赖筛检。

疫苗的成本效益（cost-effectiveness）和子宫颈癌罹患率的降低有关。想得知疫苗能否提供多数人高度保护，至少要花四、五十年，因此其成效至今未能证实，而且医疗支出一旦受外界检视，就会面临棘手的问题：谁要付钱？

最近研究指出，疫苗能若提供永久保护，为十一、二岁少女接种疫苗，每 QALY（健康人年）注16将增加四万三千六百美元的支出，远高过目前筛检的花费，但仍符合成本效益注17；然而若需追加疫苗，成本效益会降低。其实以上研究数据并不合逻辑：为十一、二岁少女接种疫苗，每年要花五十亿美元，这笔钱只能降低四千六百位女性因感染第 16／18 型 HPV病毒而罹患子宫颈癌的机率注18。而这些女性仍受其他新品种致癌病毒的威胁，据估计，接种疫苗的女性有五成仍因其他病毒感染，导致子宫颈癌前病变注19。他种病毒高盛行率、第 16／18 型 HPV病毒低盛行率、暂时性感染和鲜少引发严重疾病，再再质疑疫苗的成本效益，显出研究报告虽用精确的数据分析，却有方法论的错误。

「告知后同意」法则（informed consent）是现代医疗的基石之一。执行任何医疗行为前，必须和病患讨论相关风险、效益、副作用和替代方法。当医疗行为是「必要的」，告知后同意常被省略或含糊带

过。这支疫苗的情况也是一样，更何况有美国食品药物管理局（FDA）的快速审察通过；但它也不是毫无风险──其风险可能高出理论上的效益，包括瘫痪、血栓、吉巴氏综合症（Guillain-Barré

syndrome）和死亡。目前已有 43 起和该疫苗相关的少女死亡通报（26 起已证实，9 起调查中，8 起未证实）（译注：这些数字只代表通报个案，不代表死亡的因果关系）注20，却无少女死于子宫颈癌。十一、二岁的告知后同意通常是由家长或监护人执行，这时少女有被告知吗？她获知相关信息吗？时疫流行下为保护群众健康与安全，也许能合法命令或强迫接种，但这支疫苗的情况并不在此列。当母女对接受或完成疫苗接种持有不同意见，伦理上应采取谁的决定？HPV 疫苗以预防子宫颈癌为要求，却无数据证明今日接种的疫苗日后仍确实有效，这种营销方式有误导、操弄之嫌，告知后同意书上有注明这些吗？再说，营销手法造成安全假象，不指明病毒感染是性传染病，反而强调其实不高的致癌机率。他们不承认：预防子宫颈癌最有成本效益的方法是戒烟（导致子宫颈癌的共因）和避免婚前性行为，那是替代方法，也是医护人员应尽的教育责任。

疫苗的危险疑虑和病毒感染一样，都落在女性身上。疫苗未在男性身上测试，也许有充份的经济理由：男性主要是病毒的传染媒介，在大多感染病例中并无严重的长、短期后果。极少少年男性──或他们的母亲──会为了女性四十年后的安全，而接种如此昂贵、痛苦，又麻烦的疫苗。

就全球观点而言，在没有筛检技术的地方，HPV疫苗或许的确是补救之道，但是第三世界的国家却没有购买疫苗的财力。相反来说，美国有足够的财政资源，也有在预防子宫颈癌上很有成效的筛检计划（若被采用）。子宫颈抹片检查也比疫苗来得有成本效益，因为它能检查出各种类型的病毒。

结论

近年来，美国医疗的发展方向已有细微而重大的典范转移：从预防及治疗疾病，转为减轻生活型态导致的后果。此转变的代价很大，因为我们的选择无限，感知需求也难以满足。子宫颈癌疫苗迅速、误导而广泛的营销就是一个例子，其引发的问题比解决的更多。其他领域的医学经验（骨质疏松、冠状动脉疾病）显示，临床指针的改善不一定和疾病预防相关（例如骨密度增加并不一定减少骨折发生率）。如今对HPV病毒的认识日新月异，却试图根据不完整且未证实的临床资料来预防疾病，实非审慎之举。就我们所知的信息判断，这支疫苗价值不大。我们为什么给少女接种一种昂贵、痛苦，效用却未受证实的疫苗？我们为何提倡让所有少女，接种几乎只会短暂影响人体的罕见病毒的疫苗？这不禁使人怀疑该疫苗研究所根据的方法论假设。此研究最初始于 1991 年注21，当时仍以为该病毒的感染是永久而非暂时性的，因

此，此研究是否基于错误的假设？现在疫苗已经完成，它是否必须上市以弥补研发开销？既然此疫苗对年轻女性免疫系统的长期影响，与其他病毒的致癌率皆未得确定，此疫苗为何上市？ 我们制造的问题是否比预防的更多？最后，这样消耗珍贵的医疗资源和钱财是适当的吗？这些问题早在 FDA 核准疫苗之前就该有所解答，而且我们若要让全民受益的医疗照护系统得以长久维持下去，这些问题迟早都需要一个答案。

批注

[1] Charlotte J. Haug, “Human Papillomavirus Vaccination—Reason for Caution,” New England Journal of Medicine 359, no. 8 (Aug. 21, 2008): 861-862.

[2] 同前注.

[3] 参见美国州议会会议(National Conference of State Legislatures)资料网

站：http://www.ncsl.org/IssuresResearch/HPVVaccineStateLegislation/tabid/14381/default.aspxwww.ncsl.org/IssuresResearch/HPVVaccineStateLegislation/tabid/14381/defa....美国德州原本通过行政命令，规定入学新生接种 HPV疫苗，国会议员后来撤销此法规。至于 2009 年二月，美国四十一州的州议会要求立法、筹款，或教育大众重视 HPV疫苗接种，最后只有十九州岛颁布法案，华盛顿特区是唯一一个强制疫苗接种的地区。

[4] “Human Papilloma Virus Infection,” Centers for Disease Control and Prevention, 2009. 在线阅读：www.cdc.gov/std/hpv/default.htm.

[5] Olufemi Olatunbosun, Harry Deneerm, and Roger Peirson, “Human Papillomavirus DNA Detection in Sperm Using Polymerase Chain Reaction,” Obstetrics & Gynecology 97, no. 3 (March 2001): 357-360.

[6] Rachel L. Winer, et al., “Genital Human Papilloma Virus Infection: Incidence, and Risk

Factors in a Cohort of Female University Students,” American Journal of Epidemiology 157

(2003): 218-226. 另外，手也是重要的传染关键，手指甲可能成为培育病毒的温床。

[7] ACOG Practice Bulletin no. 61, “Human Papilloma Virus,” Obstetrics& Gynecology 105, no. 4 (April 2005): 907.

[8] 同前注。这符合子宫颈癌的平均诊断年龄为四十五岁。

[9] Diane Solomon, et al, “The 2001 Bethesda System: Terminology for Reporting Results of Cervical Cytology,” JAMA 287 (2002): 2114-2117. 同时参见美国阴道镜和子宫颈病理学会 (ASCCP)之医疗准则 :http://www.asccp.org/edu/practice.shtmlwww.asccp.org/edu/practice.shtml.

[10] “Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine: Recommendations of the Advisory

Committee on Immunization Practices (ACIP),” Morbidityand Mortality Weekly, Early Release 56 (March 12, 2007): 4.

[11] 这留给疫苗研发者一个重要的问题：他们为何认为可自行消退的病毒需要疫苗？成本将经转价给病患吗？

[12] “Quadrivalent Human Papilloma Virus Vaccine: MMWR, 4.

[13] ACOG Practice Bulletin no. 61, “Human Papilloma Virus,” (2005): 907.

[14] 基于期效、安全性和长期效果的数据皆不充份，FDA 审察核准疫苗的快速也让人担心。

[15] Deane Medved Harper, “The HPV Vaccine Debate: Public Policy vs. Personal Choice,”

Devos Medical Ethics Colloquy (March 24, 2008): 30. 同时参见 MMWR 56 (March 2007): 3.

[16] QALY（Quality-Adjusted Life Year）代表经质量调整后的生命年数，是用临床成效来评估不同药物的方法。（译注：有关 QALY「健康人年」的概念，可参考王荣德教授 2008 年 CCMM 基督徒医学伦理研讨会演讲「健保之永续经营」slide 29-39

<http://www.cych.org.tw/cych/ccmm/index1.html%3Ehttp://www.cych.org.tw/cych/ccmm/index1.html>）

[17] Jane J. Kim and Sue J. Goldie; “Health and Economic Implications of HPV Vaccination in the United States,” New England Journal of Medicine 359, no. 8 (2008): 821-832. 虽然认为其他年龄群的女性也需要接种，却不符合成本效益。

[18] 按照每支疫苗五百美元，共施打一千万人次计算；未接种疫苗之下，一千万人中的 2.3%会感染 HPV第 16 或 18 型，其中 80%会自动消退，剩下 2.3%中的 20%人口有可能罹病。

[19] Harper, “The HPV Vaccine Debate,” 26.

[20] “Reports of Health Concerns Following HPV Vaccination,” Centers for Disease Control VAERS data 2009; 在线阅读：www.cdc.gov/vaccinesafety/vaers/gardasil.htm.http://www.cdc.gov/vaccinesafety/vaers/gardasil.htm.%C2%A0需注意，疫苗和这些风险有关，但未被证明有因果关系。

[21] Christopher P. Crum, “The Beginning of the End of Cervical Cancer?” New England Journal of Medicine 347, no. 21 (Nov 21, 2002): 1704-5.

编注 本文经生命伦理暨人类尊严中心(CBHD)授权翻译，内容不代表路加传道会立场。原文载于

<http://cbhd.org/content/hpv-vaccine-panacea-or-pandora%E2%80%99s-box-cos...http://cbhd.org/content/hpv-vaccine-panacea-or-pandora%E2%80%99s-box-costs-and-deceptiveness-new-technology%3E