“童“心协例No.1 | 中肿儿童肿瘤团队病例分享

 

作者：朱佳 王娟 章恋

审核：张翼鷟

病例简介

主诉：患者，男，8岁，咳嗽、呼吸困难20余天。

现病史：

患儿2017年5月上旬出现发热、咳嗽、呼吸困难、胸痛、右侧手臂痛。当地医院胸部CT：前中上纵隔占位病变，考虑胸腺瘤；右肺中叶及左下肺感染。2017年6月5日以“前纵隔占位”入院。

既往史：

无特殊。

体格检查：

KPS70，端坐位呼吸，无紫绀，颜面部轻度水肿，全身皮肤黏膜无出血点，右腋窝可扪及肿大淋巴结，约1.5*1.5cm，局部皮肤发红，无渗液、破溃，有触痛，质中，活动一般，余浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉怒张，呼吸促，约30次/分，前胸壁隆起，胸壁静脉曲张，左肺呼吸音弱，右肺呼吸音清，左肺叩诊浊音，右肺叩诊清音，双肺闻及干湿啰音。腹部无特殊。

入院后完善相关检查：

病理组织活检：(胸腔肿瘤、胸壁肿物及胸腺)镜检为恶性肿瘤，结合免疫组化结果，病变符合T淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病；送检胸壁纤维脂肪组织及胸腺组织中见肿瘤累及。原单位免疫组化:TdT(+)，CD3(+)，CD5(+)，CD79a(+/-)， MPO(-)，CD34(-)，CD10(-)，CD20(-)，PAX-5(-)，CD56 (-)，CK(-)，Des(-)，Ki67(约70%+)，CD1a(-)（图1）。

图1 病理组织活检报告

NTCH1基因：野生型。

骨髓活检病理：骨髓增生明显活跃，涂片未见恶性肿瘤细胞侵犯骨髓；巨系血小板形成过多，但形态未见明显异常。

PET/CT：双颈、纵隔、双侧内乳区、右侧肺门、左侧腋窝、左侧胸壁、心膈角、降主动脉旁、膈上多发淋巴结代谢活跃，符合淋巴瘤浸润；左侧纵隔胸膜、肋胸膜及膈胸膜病灶代谢活跃，考虑浸润，病灶侵犯左侧上下肺及左侧胸壁（图2）。

图2 化疗前的CT影像结果

骨髓：增生明显活跃。淋巴细胞比例及形态无异常。涂片未见恶性肿瘤细胞（图3）。

图3 骨髓细胞检查报告

生化常规：ALT 40.9U/L，AST 23.5U/L，LDH 689U/L（109-245U/L），UA 402μmol/L（142-416μmol/L），BUN 3.33mmol/L，Cre 50umol/L。

血常规：WBC 13.8×109/L，ANC 10.4×109/L，Hb 127g/L，PLT 671×109/L。

胸水定位：左侧胸腔探及大量液性暗区，于定位点测量深度约71mm。右侧胸腔探及少量液性暗区，较深处测量约20mm。

胸水肿瘤沉渣细胞病理结果示：肿瘤细胞中等大，胞浆少，核圆形，染色质深，核分裂易见，并可见“星空”现象。免疫组化：CD20(-)，Pax-5(-)，CD3(+)，CD5(+)，TdT(+)，CD99(+)，c-Myc(60%+)，Ki67(95%+)。FISH：Myc(8;q24)染色体易位阴性。结合HE形态，病变诊断为T淋巴母细胞淋巴瘤。

心脏彩超：心包腔中量积液。

诊断与治疗计划

诊断：

1.T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病 III期

2.上腔静脉压迫综合征

治疗计划：

治疗上腔静脉压迫综合征、预防肿瘤溶解综合征、按改良NHL-BFM-90方案治疗。

治疗过程

患者入院时伴有上腔静脉压迫综合征、大量胸腔积液，呼吸困难，不能平卧，立即给予吸氧、下肢补液、胸腔穿刺置管引流术，胸水送常规、生化、沉渣找肿瘤细胞检查。因患者病情重，尽快给予激素治疗，因无法吞咽强的松，改为等同剂量的地塞米松（9 mg/m2，ivdrip，QD）治疗。患者诊断为T淋巴母细胞淋巴瘤 III期，肿瘤负荷高，存在较高肿瘤溶解综合征风险，且存在LDH高，尿量少，予别嘌呤醇、利尿、碱化尿液等预防肿瘤溶解综合征处理。

患者应用地塞米松第3天，患者呼吸困难明显缓解，可平卧，第5天无引流液流出，拔除胸腔引流管。患者完成了诱导Ia（VDLP）化疗，化疗期间患者出现IV度骨髓抑制、粒细胞缺乏性发热、肺部侵袭性曲霉菌感染、凝血功能紊乱、腹泻等，经对症治疗后恢复。d33复查CT（图4），肿瘤缩小超过70%，定为中危组，诱导Ib（CAM）化疗后复查PET/CT，疗效CR，后续按计划完成了巩固及再诱导化疗，再诱导期间再次出现粒细胞缺乏，给予伏立康唑预防真菌感染治疗，未再出现肺部侵袭性曲霉菌感染，巩固化疗和再诱导化疗后评估疗效均持续CR（图5），患者已顺利完成了维持化疗。

图4 Ia化疗诱导结束后CT影像结果（第33天）

图5 再诱导化疗后PET/CT影像结果

随访

至今已随访46个月，患者无病存活，一般情况良好。

点评

淋巴母细胞淋巴瘤是高度恶性淋巴瘤，生物学行为与急性淋巴细胞白血病近似。治疗手段为全身化疗，化疗采取急性淋巴细胞白血病方案，包括诱导缓解、巩固治疗、再诱导缓解、中枢预防和维持化疗，总疗程2年。中山大学肿瘤防治中心从1998年起采用改良NHL-BFM-90方案治疗儿童青少年淋巴母细胞淋巴瘤，总生存率提高到现在的80%以上。但生存率的提高离不开临床医生对肿瘤急症和化疗毒副作用的识别和处理。

上腔静脉压迫综合征是临床上常见的急症。T淋巴母细胞淋巴瘤容易出现上腔静脉压迫综合征，需要尽快治疗，治疗原则包括尽快明确肿瘤诊断、减轻症状和原发病肿瘤治疗。病理诊断是淋巴瘤诊断的金标准。存在上腔静脉压迫综合征的患者组织活检时需评估麻醉风险，以最小侵袭性操作原则取得病理组织，明确诊断。本病例初诊时伴随上腔静脉压迫综合征，通过局麻下穿刺活检获取组织病理学，明确诊断。诊断后立即给予吸氧等处理治疗上腔静脉压迫综合征，同时尽快给予激素治疗原发病。本病例在上腔静脉压迫综合征治疗方面，处理及时得当。儿童大多数前纵隔肿块为淋巴系统来源，初诊时经常有胸水，评估穿刺活检取组织作病理检查存在很大风险的情况下，通过胸水沉渣细胞作病理、免疫组化和流式细胞检测也有助于诊断。

淋巴母细胞淋巴瘤III/IV期患者属于肿瘤溶解综合征高风险组，需要预防肿瘤溶解综合征。本例患者诊断为T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病 III期，存在较高的肿瘤溶解综合征风险，且患者存在少尿，LDH升高，因此，该患者在接受地塞米化疗的同时，给予别嘌呤醇、利尿、水化、监测电解质等预防肿瘤溶解综合征处理，保证了化疗的顺利进行。

抗肿瘤药物在清除肿瘤的同时，也会不可避免损害机体正常组织和细胞。化疗期间，常见的毒副反应有骨髓抑制、黏膜损伤、消化道反应、肝肾功能损害、出凝血功能障碍、感染等。儿童肿瘤患者侵袭性曲霉菌感染的危险因素包括：新发或复发性白血病（AML，ALL）、重度粒细胞缺乏（中性粒细胞绝对值<0.5 × 109/L）、长时间粒细胞缺乏（粒缺时间持续＞10d）、长时间大量应用激素等。本病例存在侵袭性曲霉菌感染的危险因素，在诱导化疗期间出现了肺部侵袭性曲霉菌感染，经伏立康唑抗真菌治疗后恢复。ECIL指南推荐：只要患者是中性粒细胞减少或免疫抑制，针对之前的曲霉菌种类，建议进行二次抗真菌预防或继续抗真菌治疗。本病例再诱导化疗期间出现粒细胞缺乏时，给予伏立康唑预防真菌感染治疗，是二级预防真菌感染的成功案例。

T淋巴母细胞淋巴瘤初诊时可能伴随肿瘤急症（如上腔静脉压迫综合征和/或高肿瘤溶解综合征风险），化疗期间可能会出现多种化疗相关毒副作用。临床医生能识别和处理肿瘤急症、以及熟练掌握化疗期间毒副作用的处理，对于成功治疗T淋巴母细胞淋巴瘤十分关键。

【“童”心协例】栏目简介

我国儿童肿瘤的预后与发达国家有一定差距，究其根本原因在于我国地域发展不平衡，平均规范化诊疗水平不足。为了促进我国儿童肿瘤规范化治疗发展进程，医脉通联合中山大学肿瘤防治中心儿童肿瘤科，开设【“童”心协例】专栏，旨在分享儿童肿瘤规范化诊疗病例，帮助基层医院的儿科肿瘤医生丰富诊疗经验。

中山大学肿瘤防治中心是国内首家设立儿童肿瘤化疗专业的肿瘤医院。该中心儿童肿瘤科以化疗为主并与外科、放疗科等学科联合对儿童肿瘤患者进行多学科综合诊治，技术力量雄厚，经验丰富，治疗规范，治疗方案与国外发达国家接轨。曾牵头制定了CSCO淋巴瘤诊疗指南、髓母细胞瘤诊疗指南等。