对谈李玲和廖新波：如何以低成本获得较高的健康绩效｜四十年再出发·医疗①

文｜杨秋月 许悦编辑｜许悦

从安徽合肥到上海，高铁只需要3个小时左右，但两地巨大的医疗资源差距催生了大量的安徽求诊者前往上海，在那里他们为自己的健康问题寻求一个答案，以及治疗方法。

今年6月8日，中国国家卫生健康委员会在北京召开新闻发布会，并发布《2017年国家医疗服务与质量安全报告》。报告对2016年中国788家三级医院收治的2743万例出院患者进行分析，发现中国异地就医患者超过196万例。

其中，患者流出最多省份的前五位分别为安徽、江苏、河北、浙江和河南；而患者流入最多的省份，则分别为上海、北京、江苏、广东和四川。

这种局面出现的背后，是中国医疗资源分布的不平衡。根据卫计委的统计，2014年数据卫生技术人员总计721万人，他们主要分布在中东部沿海地区以及四川和广东。各省份在三甲医院数量上差距同样差距甚大——数量上，排名第一的广东省是排名第十的河南省的两倍。

中国的医疗制度已经经过数轮改革，总体而言，朝着医疗效率更高和更公平的方向发展着。然而由于各地情况复杂，旧的问题得到解决，新的问题又会接踵而至。

1984年10月，中共十二届三中全会通过的《中共中央关于经济体制改革的决定》，标志着改革的重点从农村转向到城市，城市经济体制改革由此全面展开。1985年，国务院批转了卫生部起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，其中提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”。

在这样的大背景下，1985年成为中国医改元年。

医改和我们息息相关，为了梳理中国医改的脉络，探讨中国医改的前景，我们采访了北京大学国家发展研究院教授、国内最早提出政府主导公共卫生医疗的学者之一李玲，以及前广东省卫生厅副厅长廖新波。

1985年开始的中国医疗改革，它的背景、举措以及对现在的影响分别有哪些？

廖新波：1985年之前各行各业的改革已经开始，但直到1985年，卫生系统才作为众多行业里面最后一个进行改革。当时的改革措施一言概之就是，政府的投入逐渐减少到基本没有，让医院通过自负盈亏、自我经营、自我发展的模式走，按照市场的规律进行改革。

当时门诊挂号费非常低，比如挂号5分钱、1毛、1毛5左右，药品价格几厘钱一粒、1毛钱一瓶的都有。但随着改革呼声越来越大，药品进行了价格开放，药品加成15%后药价几倍、几十倍、甚至上百倍的增加，因而对医院的补贴的基本国策就慢慢显效了。比如，当时卖1块钱的药就有1毛5分钱的加成，卖10块钱就可以1块5的加成。后来随着进口药的增加，逐步的对外开放，进口药也进来了，外面的耗材也进来了，耗材的加成就更加贵了。

药品加成促使医疗改革的重点开始转变，不再像过去作为政府的雇员为市民解决基本的医疗问题，而且通过市场去寻求资金，以医院的发展积累资本。

两条路是不一样的，以前是政府包养了医生，医生提供的服务是不计件的，一个月是多少钱就是多少钱，现在政府不给钱了，医院就要从市场去获得资本，因此就是干多少就是多少，所以干多了医院就收入多了，医生的这个收入奖金也多了。这样的改革使医院更多地通过药品、挂号费等维持运作，政府的投入从人头拨款，到床位拨款、项目拨款，最后就基本没有拨款了，越是小的医院就越没有拨款。

当时政府的拨款更多的是通过院长的人情关系来拨款，越是大的医院就越容易拿到拨款。另一个资源来源是国际贷款，比如当时广东省医曾拿到意大利的拨款盖了个影像楼，改革开放初期吸引了不少外资。

这一时期的改革，虽然还没有同时市场化，但是用市场集资的方式来撬动医疗体制的改革这个苗头已经有了。这个苗头相当于破除了过去干多干少都一样的情况，那么大家就千方百计去创收，去开展项目。

李玲：1978年开始的改革开放，是一切以经济发展为主的，包括医疗改革在内的不少领域改革都是为经济发展配套让路的。因为市场有自己的规律，所以在我们医改的过程中，也不可避免得将简单地把经济规律套到了社会领域。

当时财力有限，必须要做一个选择，所以在医疗、教育、养老等领域这一时期都暴露了一些问题，老百姓承担了一定的代价。

“放权让利调动积极性”的改革有针对性地解决了当时存在的医院微观效率低下、服务供给不足的问题，改革增加了医疗服务的有效供给，医院数量增多。

但放权让利的同时，人们对医疗卫生的特殊性认识不足，政府也未能及时采取配套措施，没有建立起完善的监督和筹资体制，以至于医院的的趋利机制越来越活，营利动机越来越强，走到了物极必反的路上。而且，随着医疗资源逐渐丰富，医疗卫生体系的主要矛盾已经从供给不足给变为公平性不足和成本控制不力，医院的趋利性太强，这是造成“看病难、看病贵”的主要原因。

80年代中国的公立医院进入了一个医疗装备竞赛的局面，其根本原因是什么？带来了什么后果？

廖新波：1985、1986年开始，广东省的一些医院引入了有了CT灯技术设备。因为机器很贵，为尽快回本，医生凡是介绍的都有提成。出于创收的目的，90年代到2000年这段时间，CT的增长速度就如洪水猛兽，这个如果说一个医院它没有CT，它肯定是惨淡经营，肯定是赚不到钱、盖不了大楼，肯定是招不了人也留不住人，人都跑了。所以从广东的改革开放初期，“唯设备论”占领了整个医疗市场。

这些引入的新技术最开始是为了准确诊断，最后也成为了一种摇钱树。而在市场机制的驱动下，资源也源源不断的走向大医院、大城市、大省城，所以这个城乡医疗资源差异就出现了。

从2009年的“新医改”至今，医改在近十年发生最重要转变是什么？

李玲：最近十年来的“大转折”是，从2012年开始发展的思路在整体转变，更多的是一切发展是为了人民。当中国富起来以后，经济建设到了一个地步，我们转向思考如何真正地让改革发展的经济发展成果与全体人民共享。

国务院在2012年开始大力扶贫，到2017年已有6000多万贫困人口稳定脱贫。这其中有45%是因病返贫、因病致贫的人群。我曾到凉州考察，那些边远地区家里只要有一个人生病，就既不能工作又需要人照顾，还要付钱，这个家轻易就被拖垮了。

从2012年到现在，最应该谈到的是“健康中国”的提出，因为它把医改升级了。所谓“上医治国，中医治人，下医治病。”从2003年非典到2009年新医改，想解决的还是如何让老百姓看得上病、看得起病、看得好病，属于“下医”。但真正能解决问题的其实是大健康，也就是，社会经济一切发展最终是为了人民健康，其发展模式、社会和国家治理、政治经济文化生态社会等，全部要朝着有利于人民健康的方向发展，要“将健康融入所有政策”。

廖新波：2009年的第二轮改革，才正式是有板有眼、有纲领，而过去有没有纲领，只有一个文件。这个医改新方案被称为“一个目标、四梁八柱”，目标是建立基本医疗卫生服务制度，有四个体系的建设和八项配套的措施，并强调基本医疗作为公共产品，向全社会提供。

这就是第二轮医改最响亮的口号，但事实上并没有做到。这个把基本医疗卫生服务当作公共产品向全社会提供的纲领，是联合国早在2000年前就提出的一个口号，要在2000年内达到人人享有基本医疗。但是，我们国家2009年才提出，晚了整整一个年代。我们这个时候提出，是因为看到了前一轮的改革带来的看病越来越难的问题，因为当时并没有说要解决看病难的问题。

目前公立医院改革的情况和进展是怎样的？还存在哪些根本问题？

李玲：公立医院改革在2016年提速了，全国公立医院目前已经取消药品加成制度。并通过两个方式来弥补这15%药品加成的取消，第一是提高医疗服务费，第二是政府投入加大。但实事求是地说，这个改革只是朝正确的方向迈了一步。因为是医疗服务是“由人来为人服务”的工作，我们应该提高的是人的价值，也就是医生的医疗服务价值，而不应该让他通过药来创收。

实际上，15%的药品加成制度不是改革开放以后有的，是1953年周恩来总理定的——当时允许公立医院在药品批发价的基础上加成15%，用来弥补药品的耗损。这个政策从1953年到1983年大约有30年的时间，医院医生没有开大药方，也没有后来所谓的“以药养医”。为什么？因为那时的公立医院是真的公立医院，它的运行经费是国家给的，它的人员工资是国家发的，也就是医生医院创收和他自己的收入是没有关系的。

现在，我们取消药品加成制度，然后提高服务价格，但并没有从根本上解决医院的运行机制，医生的补偿机制以及医生的收入等关键问题。。现在的公立医院不姓“公”，它名义上叫公立医院，但运行90%以上全都在市场挣得，所以医院拼命的看病、玩命地扩张，因为病人收得越多，医院的收入越多。要想真正解决这些问题，必须让公立医院真正回归姓“公”。

2016年全部公立医院取消药品加成是向正确方向改革的第一步。那么这一次19大报告也提出要建立中国特色的基本医疗卫生制度，这是要从整体制度上改革和重构。

公立医院的改革目前处于一个重大的关口上，这个关口就是如何真正的让它回归公益性。这需要建制度、治理体系、投入机制，还需要有配套的人才药品保障机制，它需要一个整体制度的改革。

让公立医院回归姓“公”，那么社会资本是否可以进入公立医院改革中呢？

李玲：我个人认为，公立医院只能姓公，因为其目标定位是不一样的。全世界大部分国家都建立公立医院，比如英国93%都是公立医院。这是因为办公立医院符合医疗卫生的规律。第一是因为医疗信息严重的不对称，第二是风险巨大，没有谁能包治百病，因为生命太复杂。

全世界各国都在办公立医院，就是要解决这种医疗的特殊性。而医患之间是否存在信任关系也与此有关。现在很多医患纠纷就是因为，患者认为我付钱了，按照一般的市场规律，你就必须给我治好，治不好我就找你麻烦。但医疗行业的特殊性就在于，它不是完全靠市场，它一定要有信任关系。应该用国家的信誉建立信任关系，国家用税收办的公立医院，这是福利，医生给你服务不是挣你钱的。社会资本可以进入公立医院，但绝对不允许分红，因为这是违反规律的，没有一个国际公立医院允许社会资本进来分红，这是不可能的。但如果是以捐赠形式进入的社会资本，不参与分红是没问题的。

而我们与国外的不同在于，很少有国家的公立医院像我们这样创收，这是最大的不同，这个我们也是要改。虽然这种创收让中国医院发展非常快，但是如果你没有老百姓的信任，你是走不远的。

廖新波：但通过这样的行政方式，就不是纯市场了，又回到一种计划的思维模式了。所以为什么我们的“政府主导市场推动”，或者说“政府引导市场配置资源”的方式总实现不了，因为两者都不服。但在美国为什么纯市场运作下，它又会做到很分明的营利与非营利，因为它有支付制度在支撑着。

美国的公立医院占比很少，只有30%多，大部分还是社会资本办医。社会资本办医是分营利性和非营利，营利性的那你赚了钱你可以带走的，非营利性的赚了钱只能够用在医院的建设上。

普遍认为，2003年的“非典事件”，暴露了中国医疗体制的诸多问题。

廖新波：充分暴露了第一轮医改带来的很多缺陷，第一轮医改带来什么缺陷？就是整个卫生防御系统受到冲击，所以一场SARS使我们措手不及，也把这条战线防疫线暴露无遗，所以才慢慢酝酿了2009年的全面医改。

SARS爆发之后，政府意识到预防的重要性，拨款建立了县以上的疾控中心，而且规定了必须政府来拨款，人员也要到位。但是很可惜有些地方SARS过后就慢慢淡化了。2009年的新医改开始，当时全广东省的健康教育经费才15万。狼来了狼来了，狼不来了就不可能养这些人，也养不起。广东省的阳江市就来了一个改革——在疾控中心办了一个慢病医院，通过办医来养疾控中心的人员。

怎么看待中国在推行的医联体？

李玲：现在公立医院的改革，应该是跟整个国家“健康中国”的政策连在一起的。公立医院应该成为“健康中国”的支撑体系，不是单纯的治病，而是减少疾病。所以现在国家正在推的分级诊疗、医联体，其实都是朝这个方向走的。

公立医院应该作为一个龙头来带动下面的医院，为下面的医院培养人才。而所有这些的目标是减少疾病，提高人民健康水平，而不是创收。这方面三明医改做得非常好，它现在建立起来的体系就考虑的是如何能够为人民健康服务。

但这一理想的情况是跟公立医院的改革连在一起的，如果公立医院还创收，它就是在跟小医院争饭吃，它把病人都吸上来了。所以说一定是要跟“健康中国”的这个体系连在一起，为老百姓提供全方位全生命周期的健康服务。国家现在正在探索中，三明等不少地方的改革是很好的试点。

廖新波：我认为，医联体有它不足的地方。如果这个医联体不是在政府在指导和指引，而是医院的自愿行为。那只有两种情况，一种是为扩大市场份额，为了自己地盘的扩张去做医联体，第二种就是不去做。如果像政府的规定那样所有的三级医院都要建医联体，那就是形而上学了。你看有多少个医联体是真正在运作的？连医生都不知道我跟哪些医院医联体，只有大院长才知道我跟哪些医院是医联体。这种希望大医院去帮扶小医院的做法是不可能有动力的。

而且医联体所谓的“资源共享、结果互认”现阶段也做不到。大医院认为它在帮扶小医院，领导小医院的，小医院的水平是低的，大医院不认小医院签的单。因为认了就没钱，不认就可以再做一次收钱，最后遭殃的医保。所以医保将来就可以统筹去安排这个，根据病人而不根据医院去统筹。

所以，医联体想要带动未来的医改，没有那么容易。只有互联网让数据互联互通才可以做到，否则也是没用的。

基层医疗应该发挥怎样的作用？

李玲：我一直力推的是山东平阴县的改革模式，并认为它是中国医改未来的方向。

平阴县是一个人口不到40万的农业县，它贫困人口有60%多是属于因病致贫、因病返贫。解决这个问题的关键是“防病”，把高血压病人筛查出来进行健康管理，定期吃药就不会犯病。但农村现在的问题严重缺人，缺少基层医生。为什么现在大医院人满为患，一方面跟医院的创收有关系，另外一个重要的原因是，医疗资源的确集中在大城市。短期内能够有大量的合格的医生下到基层吗？这个问题就是个死结，也是我们改革改不动的原因。

但平阴县的做法很聪明。第一，把全县人的健康信息进行整合。在那样一个欠发达地区，平阴县老百姓一刷他的健康卡，所有既往病史、健康信息、看病情况都自动录入系统，成为了一个活的健康档案。然后，他们基于大数据开发了机器人医生，这个机器人像是一个“智慧型的赤脚医生”，可以在基层给农民看病，辅助村医的工作。比如，村医给老百姓做完诊断，再通过机器人进行辅助确认，相当于助理一样，防止村医出错，靠智能化的方式提升整个基层医生的医疗水平。如果机器人跟医生确诊的一致，机器人就会出一整套治疗方案，饮食健康管理方案等。如果机器人和这个医生看的不一致，还可以基于信息互联互享，呼叫上一级远程诊疗，让上一级医生做裁判。这才是真正解决基层百姓医疗和健康管理的方法。

我认为平阴模式代表着未来健康中国的模式。未来，每个人手机里面就有一个智能化医生，加上可穿戴设备，你的健康信息随时传送到云端，机器人24小时全方位地进行健康管理。但这个改革需要顶层设计信息的互通互联，这是最重要的。例如，你要有一个中央的数据信息库，之后可以分几个层次，国家医疗健康中心、区域医疗健康中心、地方医疗健康中心，之后是智慧型的医生。基层医生解决不了的，直接将信息转到省级、国家级医疗机构，甚至转到国际上问诊会诊，不需要人跑来跑去。

目前，平阴模式的推广难点则在于，改革开放的分权让利妨碍了我们整个体系的一体化，这一问题一定要破除。你的顶层设计必须是政府做，推动运行实施可以采用市场机制。

廖新波：联合国早在2000年前就提出的一个口号，“人人享有基本医疗”，但是我们国家2009年才提出，所以我们晚了将将整整一个年代。这是因为前一轮的改革带来了看病越来越难的问题。看病贵已不是很突出的问题，当时赤脚医生为基层解决了很多问题——可以这么说，当时的镇卫生院比现在的镇卫生院服务能力强得多。

卫生院可以做顺产接生，有些可以做剖腹产、阑尾炎，有些厉害一点的可以做胃大切。这才叫做医疗资源的公平分布，不是根据医院的大小来限制医疗的发展。

如何看待公立医院的人事薪酬制度改革？

李玲：公立医院医生一定应该是公务员编制，现在所有国家公立医院医生都是公务员编制，享受所有公务员的待遇，但是工资高于公务员。什么叫公立医院？最核心的他是公家的人。在国外，如果你是公务员编制，是不允许在任何地方兼职拿薪酬的。它让你享受公务员的待遇、给你一个体面的生活的同时，对你的管理也是非常严格的。 但我们现在很多改革已经突破了一些界限。给医生的待遇不够，对他的管理也不够，所以让医生们承担了太多他不该有的风险。

多点执业其实也不是一个正确的政策。全世界比如哈佛医学院，耶鲁医学院还不是公立医院，它们都绝对不允许医生多点执业。多点执业的初衷是期望医生能够到社区到基层，其实是不现实的。现在的多点职业就是走穴的合法化。现在人事制度改革是取消事业编制，将来公立医院的人才都走了，老百姓去哪里看病？

未来中国医疗制度如何制定和发展，才会是经济水平、医疗效率以及医疗质量的最好平衡？

李玲：实际上，中国的医疗制度最要追求的是，我们如何以较少的投入获得较高的健康产出。因为医疗是消耗，是成本。美国现在就是被医疗给拖垮了，美国人均医疗费用近1万美元，占GDP19%，1/5的GDP都用来看病了。企业为什么不愿意在美国生产？因为医疗成本太高，导致劳动力的成本就高。美国1/3的人口也是因病致贫，因病返贫，所以这样一个强大的国家，现在走下坡路很大的一个原因就是昂贵的医疗费用拖垮美国。所以中国未来的医疗制度一定是要控制成本，要以较低的成本得到较高的健康绩效，这将是中国的竞争力。

在这样的一个制度框架里面，为什么一定要减少疾病？因为健康是最省钱的方法。而对于健康，每个人都是责任人，就是人人参与，人人建设，共建共享。健康中国也是共建共享的，政府搭台子，医疗卫生体系协助每个人自己去维护你的健康，互联网和智能化是最好的手段。目前，卫健委正在推进这样的制度改革，地方政府也是主要推动方。中国政治制度是完全可以做得到的，我认为在中国和美国的竞争中，我们可能最大的优势就在这了。