一切事故都是可以预防的吗？

一切人为的事故都可以预防，但是很难做到。三里岛核电站，由于清洗设备工作人员的小过失，引发了美国史上最严重的核事故；骑士资本，由于交易软件的一点小故障，造成了公司5亿美元的损失；第89届奥斯卡金像奖颁奖仪式，由于工作人员给错信封，导致颁奖嘉宾险将最佳影片奖颁给《爱乐之城》。

小错误引发系统性崩溃，其根源就在于复杂性和紧密耦合。灾难学大师查尔斯•培洛认为，复杂性和紧密耦合是促使系统容易发生崩溃的两大要素，它们将一个系统组合成一个精密的网络，各部分以错综复杂的方式连接在一起，很少有松动或者缓冲，某个部分的失误，就会影响到其它部分。比如赤壁之战中，曹操用铁索将战船连在一起，这构成的便是一个含有复杂性和紧密耦合的系统，孙刘大军只需引燃一艘船，就会殃及整支船队。

复杂性和紧密耦合为系统崩溃创造了条件，但不是导致崩溃的直接原因。系统的崩溃，往往是由于管理失误、忽视警示、沟通有误、缺乏训练和鲁莽承受等可以避免的错误，所以，大部分灾难是可以避免的。克里斯•克利尔菲尔德和安德拉什•蒂尓克斯合著的《崩溃》在查尔斯•培洛理论的基础上，对近年来核电、航空、金融、舆论等领域内的大量案例进行了剖析，带领我们去探寻那些昭示灾难发生的蛛丝马迹，并提供了很多预防工具，帮助我们减少崩溃发生的可能。

《崩溃》这本书有两位作者。克里斯•克里尔菲尔德最早从事证券行业，目睹了雷曼兄弟银行倒闭和全球股市的动荡，对于如何避免灾难性错误产生了浓厚兴趣，为《卫报》《福克斯》《哈佛肯尼迪学院书评》写了许多有关复杂性和失败的文章。安德拉什•蒂尓克斯则被认为是世界前40的40岁以下的商业教授，一直在学术领域研究复杂性给企业组织机构带来的负面影响，首创“组织机构灾难性失灵”课程。

全书分为两个部分，第一部分探索原因，对“进步的悖论”进行了探讨。作者在书中指出，随着社会的发展，我们的系统能力更强了，但同时它们也变得更复杂，要求更高，结果造成了小失误便可酿成大灾难的局面。2009年6月22日，美国华盛顿两列地铁列车发生相撞事故，导致9人死亡，76人受伤，起因是列车信号系统故障。美国电台节目制作人贾丝明•加斯德在这场事故中幸免于难，事后她回忆说：“火车的撞击就像一部快进的电影戛然而止，在这样的瞬间，你会意识到两件事，在我们构建的这样一个庞大的机器世界中，我们自己是何等的渺小与脆弱。而我们对于这种脆弱状态又是何等无知。”

《崩溃》这本书的第二部分，就是针对复杂性和紧密耦合所带来的安全隐患，从根源上探讨可行的解决方法。主要包括下列几种：

一、走出危险区的三种技巧

第一种技巧：增强透明设计。曾参演《星际迷航》《终结者2018》的演员安东•叶尔钦死于车祸，肇事车辆是自己的大切诺基吉普车，因为他停车后没有拉手刹。大切诺基吉普车的换挡杆设计，会让驾驶员在空挡的情况下，误认为已经停稳了车辆。所以，对于不能得到有效反馈的设计，会增大犯错的几率，而提高透明性则可以改善这一点。

第二种技巧：加强后勤保障。对很多登山探险队来说，造成攀登珠穆朗玛峰失败的原因，很多并非珠峰本身，而是一些诸如航班延误、边境入关、物品供应等方面的小问题，这些小问题在相互作用下，形成了无法完成登山任务的大麻烦。所以，改善后勤条件，可以防止出现能够发展成为灾难的小规模挫败。

第三种技巧：消除非必要的警示。我们手中的手机，由于安装了太多APP，每天都会推送大量信息，让我们产生了麻木感，对推送信息的提示充耳不闻，有时便会影响到重要信息的接收。安全警示过多，也会对工作人员产生这种麻木心理。所以，建立示警层次结构，去掉不必要、不重要的，可以突出警示的重要性。

二、改善恶劣环境的三种工具

恶劣环境是指没有反馈的情况，在这种情况下，无法根据经验做出好的决策。2011年3月，由于地震引发海啸，日本福岛核电站发生泄漏事故，主要原因是核电站高达10米的防波堤低于海啸高度。核电站的防波堤便是在恶劣环境下建造的，它的建造高度缺少海啸高度的反馈。如何在恶劣环境下更好的做出决策，《崩溃》一书提供了三种工具。

第一种工具：主观概率区间估计。找出覆盖一切可能的区间，并考虑每个区间的可能性。比如一个项目完工时间的可能性，从1-7个月分别为0%（1个月），5%（2个月），10%（3个月），40%（4个月），40%（5个月），5%（6个月），0%（7个月），其中3-5个月的可能性为90%，这一阶段便可以作为比较可靠的置信区间（处于可能的最佳情况和可能的最坏情况之间的一个区间），并以此为依据，调整项目计划。

第二种工具：事前标准确定。罗列出所有的标准，按照主次明确标准权重，以此对不同选择进行量化。比如买房，可以根据房产价格、空间大小、房间布局、周边环境、升值空间明确好标准的权重，以此对可供选择的房源进行量化打分，从而确定最佳选择。

第三种工具：事前检验。想象某件事情或者某个项目可能失败的所有原因，并以此提前做好预防工作。发明这一方法的研究人员加里•克莱因这样解释这种方法：“在一个项目开始之前，我们应该说：‘让我们现在看一看水晶球，这个项目将会失败，是一次惨败。现在，诸位同仁，花上两分钟，写下你们想到的所有可能造成项目失败的原因。”事前检验其实是一种反思，只是把反思的时间提前了，能够让我们的思维产生逆转，系统的检验我们的选择。

三、吸收他人建议的三种方法

官僚主义具有普遍性。《崩溃》这本书中，对于拥有权力者的心理状态进行了生动描述：

如何从固执己见的城堡中走出来，去真正听取他人珍贵的建议，毫无疑问是防止崩溃发生的必要手段。做到这一点，可以采取下列三种方法：

第一种方法：魅力学校。魅力学校是飞行员对机组资源管理的一种叫法。机组资源管理是航空业的一个培训计划，在这一计划中，所有机组人员，包括机长、副机长和航班空服人员，都具有更为平等的地位，使下级对上级的质疑成为正式要求。这种培训方法给予了所有机组人员一种使命感，明确了安全是整个团队的责任，成为对飞行员来说有史以来最强有力的安全保障之一。

第二种方法：软化权力。作为上级，要以平等姿态去对待自己的下属。在美国德克萨斯州的一家大医院里，有一位医生技术很好，但病人对他的评价却很低，总感觉难以相处，甚至不愿意把病情告诉他。为此，他做出了一点小改变，那就是在巡诊时他不再站在床边，而是拉过一把椅子坐下，与病人面对面交谈。仅仅这样一点儿改变，便转变了病人对他的看法，开始愿意向他袒露心声。

第三种方法：领导最后说话。领导先讲意见，往往就定好了方向，下属再发言便会围绕着领导的意见去进行补充，即使有不同意见，也没有人再说。所以，让其他成员先陈述意见，便能够把所有可能的观点讲述出来，之后，领导可以再根据这些不同的观点，结合自己原有的计划，去选择最为优质的方案。

四、“异常现象化”学习的五个步骤

为了管理复杂性，我们需要从系统显示的信息中学习，这些信息以小错误、几乎出事或者其它形式的警示出现，对于这些警示，可以采用被称为“异常现象化”的学习过程，分为五个步骤：

1.搜集未遂事故的报告和检查错误事件；

2.改正这些问题；

3.继续深入挖掘，理解并应对根本原因；

4.在组织或行业内分享；

5.确认在应对警示信号时给出的答案确实有效。

读书有很多益处，有的可以启迪智慧，有的可以陶冶情操，有的可以获得快乐，有的可以增长才干，而这本书，却能够预防灾难，拯救生命。复杂性和紧密耦合给系统造成的崩溃，很像混沌理论中的蝴蝶效应，一只蝴蝶在南美洲扇动几下翅膀，便可能引起得克萨斯州的一场龙卷风。对于如何阻止这场龙卷风的发生，克里斯•克利尔菲尔德和安德拉什•蒂尓克斯合著的这本《崩溃》，为我们提供了一个方法，那就是找到那只将要扇动翅膀的蝴蝶，并剪断它的翅膀。