吉林男子索赔15万元保险金，保险公司称隐瞒病情，法院判了

 

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商业医疗保险理赔并不容易，投保时保险公司业务人员说得天花乱坠，理赔时保险公司总是想尽各种理由少赔或者不赔。从保险公司角度说，要避免投保人隐瞒疾病骗保；从投保人角度说，要是身体健康没一点小毛病，花钱投保干什么？商家和消费者永远是不同的心思。客观公正地界定保险公司的事先审查责任，和投保人是否隐瞒病史的责任才能实现双赢。#法律人举案普法#

吉林四平市80后男子投保了某保险公司的重大疾病险保险金额50万元，轻症情况下按照30%支付保险金。3个月后，男子被诊断为“睡眠呼吸暂停低通气综合症”，经过治疗后。男子要求保险公司按照轻症支付保险金15万元，保险公司却称男子隐瞒了2017年X光检查发现的“左心室增大”信息，不予理赔。法院最终判决保险公司支付15万元保险金。为什么保险公司的不予理赔理由被法院驳回呢？

2022年1月13日，吉林省四平市铁西区80后男子马某某通过支付宝平台，在招商信诺保险公司处购买了两个保险项目，分别是：1．招商信诺真享福重大疾病保险（互联网专属），保险期间为终身，交费期间30年，交费方式为月交，基本保险金额为500000元。2．招商信诺附加真享福两全保险（互联网专属），保险期间至80周岁，交费期间30年，交费方式为月交。

合同有以下约定内容：保险合同生效时间为2022年1月14日，自主合同生效之日起的90天内为主合同的等待期。被保险人在等待期后经医院专科医生首次确诊患有主合同约定的轻症疾病，按主合同基本保险金额的30％给付轻症疾病保险金。

2022年4月27日，马某某在四平市第一人民医院确诊为睡眠呼吸暂停低通气综合症，医生处理意见为CPAP治疗。医院睡眠中心的多导睡眠监测报告显示，马某某的低通气（H）指数为33.8，睡眠期间平均血氧饱和度为84％。马某某的症状符合保险合同附表二，主合同约定的轻症疾病第34项。马某某向法院起诉，要求招商信诺保险公司赔付理赔款15万元，并按照合同约定继续履行保险合同。

法院认为，马某某诉请招商信诺保险公司按照合同约定继续履行保险合同的诉讼请求符合法律规定，法院予以准许。招商信诺保险公司主张，马某某隐瞒2017年9月27日在四平市中西医结合医院所拍的胸片影像所见“左心室增大”，且没有将该事项进行如实告知，招商信诺保险公司不承担保险责任。

保险公司提供的手机录屏证据不能证明将免责事先向投保人充分说明，对保险公司免责主张不予采纳。招商信诺保险公司应按照合同约定，给付马某某保险赔偿金500000元×30％=150000元。法院判决，招商信诺人寿保险有限公司给付马某某保险赔偿金150000元，并继续履行合同。

招商信诺保险公司坚持投保人马某某没有事先告知健康问题，解除保险合同以及不予支付保险金的符合《保险法》第十六条规定，这与一审法院说的免责条款是不同概念，一审判决结果错误。投保视频清晰记录了投保过程，马某某针对“心房或心室增大”的问题未如实告知。马某某明知其有“左心室增大”，在投保时故意不如实告知，招商信诺保险公司有权解除保险合同并不赔偿保险金。

马某某辩称，医学影像诊断报告的影像所见确有“左心室增大”字样，但诊断报告的影像诊断为：1．两肺纹理增强；2．心影改变请结合心电。两项诊断均未确诊“左心室增大”。

二审法院认为，依据招商信诺保险公司提交的影像诊断报告，“影像所见”中虽写有“左心室增大”的内容，但“影像结论”为“心影改变请结合心电”，该影像诊断报告对于马某某是否患有左心室增大并无明确诊断结论，不应认定马某某在投保时存在故意或因重大过失未如实告知情形。同时，招商信诺保险公司也没有提交证据证明患有“左心室增大”足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率，应由其承担举证不能的不利后果。

2022年11月16日，吉林四平市中级法院终审判决，招商信诺保险公司的上诉请求不能成立，驳回上诉。

这起保险理赔纠纷可以确定的是，投保人在签订保险合同时没有说2017年X光片显示“左心室增大”的内容。但X光影像报告不等于诊断结论。一次X光片的“左心室增大”影响报告，是否与后续的“睡眠呼吸暂停低通气综合症”有必然的关系并没有科学权威的说法。当时，马某某也只是拍了一张X光片，没有进一步诊断。如果当时有疾病，应该有马某某的住院治疗病历。法院认定保险公司关于马某某事先故意隐瞒疾病的理由不成立。

个人深有体会，心脏的X光片时常会出现一些异常，比如左心室高电压等，今年是有，明年没有。这件事情关键在于，保险公司无法证实投保人签订合同时的身体状况，即便是2017年“左心室增大”4年多后是否还是如此，或者完全没有了。实际上是保险公司无法证实马某某投保时，心脏方面有潜在疾病风险，这个责任只能怪保险公司。

有人说，马某某也不诚信呀，明明知道4年前检查“左心室增大”不如实告知，动机不纯呀。如果马某某有严重的心脏问题，在4年内连个住院记录都没有，这只能说马某某没有心脏方面的大病。当时影响报告有“左心室增大”文字，但“影像结论”为“心影改变请结合心电”，并没有确诊。从法律证据上说，不能说马某某故意隐瞒病情骗保。归根结底是保险公司工作瑕疵造成的，投保人投保时健康状况不明引发的保险责任。