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标题

在中东成功采取价值医疗面临的六个挑战

（本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康智荟”编辑部立场无关。）

作者

 Lalit Baveja

正文

医疗支付系列文章之前讨论DRG支付方式、医疗服务供方风险共担、按人头计费模式、和价值医疗计划（VBC）。其中第四篇的价值医疗从医疗服务供方视角讨论价值医疗计划成功的关键要素和挑战，本文我们则结合中东地区的医疗实际，讨论采纳价值医疗计划的六个可能挑战，中东地区医疗保健很多方面和中国大陆有相似性，希望通过此文为国内有意愿考虑价值医疗的利益方提供一些参考。

为了努力平衡医疗保健的质量、成本和可及性，中东许多国家的医疗卫生系统目前正在经历一场激进的变革。该地区日益增长的医疗消费观念、人口老龄化以及糖尿病和高血压等慢性病和其他不当生活方式导致的疾病发生率不断上升，导致医疗支出持续增长。根据行业报告，包括阿曼、科威特、沙特阿拉伯、阿联酋、巴林和卡塔尔等成员国在内的海湾合作委员会（GCC），预计医疗费用支出会从2017年估计的761亿美元上涨至2022年的1046亿美元。[1]

医疗保健提供方、支付方和患者都认识到当前按服务收费为主的医疗支付模式是不可持续的，因此该地区改革的关键是建立基于价值的支付模型，将医疗支出与最佳医疗结果挂钩。基于价值的医疗体系可以鼓励医院和诊所提高效率、优化服务。通过将支付与所提供服务的价值，而不仅仅是服务的数量挂钩，基于价值的支付模式可以激励医疗保健提供方为患者提供尽可能好的医疗服务，以实现健康结果、患者安全性、患者体验和效率的最优化。

阿联酋和沙特阿拉伯等国家已经认识到这一需求，正引领中东地区开展价值医疗的尝试。例如，沙特阿拉伯卫生部明确了价值医疗在其转型战略中的重要性，并将其作为2030年展望计划的一部分。[2] 然而在中东地区开展价值医疗中也面临着重要的挑战，下面列出了其中六个。

01

监管结构

建立有效的监管结构是引入价值医疗系统必要的第一步，换句话说，需要确定谁制定医疗行业的规则以及确立具体规则是什么。从早期的数据开发和编码标准化，一直到最终将医疗支付结构与医疗价值联系起来，监管结构是实现价值医疗的重要基础。在任何市场中实施价值医疗，针对医疗保健提供方和支付方的监管都具有关键的统筹和管理作用。

中东许多国家的医疗供给和融资与英美等国家不同，英国主要依赖公共医疗和政府融资体系，美国则主要提供商业医疗、融资由政府和商业保险相结合，目前中东许多国家公共医疗和商业医疗两个体系并存。大部分外籍人士享受商业医疗保险，这些商业保险大多由雇主支付作为其居留签证要求的一部分，而国内公民则主要由政府通过公共医疗体系覆盖。这常常导致针对公共医疗和商业医疗的支付方和提供方有不同法规和标准。

在价值医疗的改革中，监管的一个关键作用是在所有利益相关者之间建立一种协作且统一的机制。一般来说，中东地区的监管机构对市场有很强的影响力，因为它们可以相当快地引入新的监管要求，而无需漫长的行业讨论参与期。该地区的监管机构、医疗保健支付方和提供方都有强烈兴趣借鉴世界各地最佳价值导向医疗的经验。这既是一个机遇，也是一个挑战。

阿联酋和沙特阿拉伯等国的医疗监管机构可以采纳全球各地的最佳做法，但重要的是，任何新举措的可行性都必须结合当地的情况进行评估，因为当地的情况可能与该举措取得成功的其他地区有很大的不同。一个让利益相关者都参与进来的合作模式需要有效的监管领导，以实现从启动到规划、到具体实施的积极转型过程。这一过程中有些重要因素必不可少，如战略规划、监测和评估的强制要求；对医疗保健支付方和提供方的激励调整；以及改革过程中对患者利益的保障。

02

数据和编码标准化

除了监管之外，基于价值的医疗体系还依赖于数据标准化和临床编码标准化，包括诊断、服务和护理的编码，这些数据和编码是在正常的医疗服务过程中收集的。通过系统中收集的理赔数据来引导价值医疗转型过程中，数据和编码标准化创建了一个通用分类方法，可以显示哪些患者接受了哪些医疗服务。

在中东的部分地区，目前数据和编码标准化的缺失限制了用于衡量并奖励医疗价值所必需的实质性分析，例如评估医疗服务质量或横向比较医疗保健提供方之间的标准达成情况。由于缺乏强制标准化的监管规定，许多医院在报告理赔信息时依赖各自内部系统和服务描述，市场上缺乏通用、统一的数据标准。从而保险公司必须处理非结构化和非标准化的信息，这削弱了它们对医疗保健提供方进行画像分析、比较价格或制定有意义的医疗服务质量基准分析的能力。

市场在评估满足其需求的最佳方案时可以考虑各种成熟的编码系统，重要的是选择编码系统时要考虑该编码对预期医疗报销支付模式下提供的医疗服务能有足够的描述和覆盖。

此外，当地需要有现成的相关人力资源和系统能力（或者能够开发这样的能力），以支持所选系统能在医疗保健提供方之间广泛实施，这样各方才能一起逐步采纳价值医疗体系。

03

为设立基准和分析获取有质量的医疗数据

除了对数据进行标准化之外，数据的准确性、一致性和完整性对于价值医疗体系也是必不可少的。转向价值医疗的市场必须制定最基本的数据规范，以确保能在充足的一段时间内获取所需的人口统计、系统理赔和临床信息，以衡量和比较不同机构(如诊所、医院)和不同地域的医疗服务质量和健康状况严重程度。

在中东的部分地区，数据的准确性、一致性和完整性往往是难以企及的目标。小型医疗保健提供方缺乏电子病历(EMRs)，也没有被激励或强制要求以标准化格式提供基本医疗服务(如诊疗、血液检测或其他服务)的理赔信息。虽然现在大部分地区都要求以ICD-10诊断代码为标准提供医疗服务的诊断信息，但手术服务的编码基本上仍然是非标准化的。

此外，薄弱或碎片化的信息技术基础设施常常会限制数据的自动化，数据可及性也比较差。中东地区的医疗保健提供方常常花大量时间和精力人工转录和记录数据然后交给保险公司索赔。有了更加自动化和标准化的数据采集系统，这些时间就可以用来分析和评估为患者提供医疗服务的质量，从而在不增加成本的情况下实现更好的医疗服务结果。

为了准确地获取当前的经验并基于数据驱动确定调整的优先级，需要足够长的时间段内完整、标准化和准确的医疗数据。这些数据可以作为基准期经验，在实施基于价值的支付激励措施之后与基准期经验进行有意义的分析比较，以推动向高价值医疗的转变。有质量的医疗数据有助于建立一个重要的基准和参考点，以便比较、监测和评估转型之后医疗质量的变化。

04

医疗保健提供分类系统

在一个成功的价值医疗体系中，对医疗保健提供方的支付金额不仅与患者医疗结果的质量指标一致，而且与医疗保健提供方提供的高价值服务所需的资源成本一致。这意味着需要建立一个医疗保健提供方分类系统，考虑因素包括地理位置（农村或城市）、医疗基础设施（例如当地专家资源）和医疗保健提供方所服务人群的健康状况严重程度等。所有这些因素都可能影响医疗保健提供方资源成本的基准。比如尽管城市的劳动力成本普遍较高，但农村地区的一家小型医院在没有其他医疗保健提供方的情况下为当地社区的人们提供的重要医疗服务，其单位成本仍可能高于有许多其他医疗保健提供方的大型城市医院。

理想情况下，医疗保健提供方分类系统应该允许其支付金额与以下因素挂钩:

■成本差异：体现每个医疗保健提供方的必要资源成本

■质量差异：通过临床结果、患者体验、效率和患者安全性来衡量的服务质量

在中东，目前这样的医疗保健提供方分类系统的缺乏限制了医疗保健支付方根据其所需资源成本或医疗质量指标（如临床结果）与医疗保健提供方协商价格的能力。相反，价格通常由医疗保健提供方的品牌或其市场上受欢迎程度决定。该地区的许多医疗保健提供方都渴望获得无论是来自加拿大、澳大利亚、美国还是其他国家的国际认证。尽管这种认证考虑到了医疗保健提供方的基础设施和医疗流程，但并不一定能反映通过临床结果或医疗效率呈现的医疗服务质量，仅凭认证不足以衡量医疗服务对患者的整体价值。

05

构建医疗质量结果框架

维持价值医疗体系，必须建立一个稳健的框架来评估和分类医疗保健提供方在四个主要质量范畴的表现:

■临床结果：如复杂手术的死亡率或术后再入院率

■患者安全性：如患者是否因医疗行为导致不良后果，其中一个例子可能是患者因服用错误的药物剂量而住院

■患者体验：例如患者等待时间、员工回复速度、设施清洁度

■效率/成本降低：例如择期手术的住院时长

构建一个成功的医疗质量框架需要在上述这些质量范畴中设置优先级，并确定将使用哪些方法来评估医疗保健提供方之间的绩效。相关的医疗质量评估方法可能在其他国家的价值医疗实践中已经实施，也可能需要制定符合当地情况的特定方法。必须根据患者健康状况的严重程度对医疗质量评估进行风险调整，以便根据不同医疗保健提供方所护理的患者最佳可能达到的医疗质量水平进行公平的比较。

系统理赔数据和问卷调查工具可以作为有用的工具，但这些工具必须在所有医疗保健提供方之间标准化，以便获得可用于质量评估的有效信息。此外，要求医疗保健提供方提供理赔信息以外的其他数据会给他们增加系统负担，这一点必须加以考虑，有可能需要开发和实施其他数据系统。

在中东，就像数据和编码几乎没有标准化一样，在医疗质量评估领域也没有标准的统一标准。认证机构可能要求医疗保健提供方持续报告某些医疗质量指标，特别是与患者安全性相关的指标，但这些报告并不对外共享。医院和其他医疗保健提供方目前都有自己的内部系统来评估流程和医疗质量，并及时解决问题。然而他们对医疗质量的评估也是在内部进行的，没有与外部共享，也没有与其他医疗保健提供方的绩效进行横向比较。

06

与价值挂钩的医疗保健提供方报销支付模式

在基于价值的医疗体系中，报销支付模式的最终目标是将支付金额与所提供服务的质量挂钩，既激励和奖励那些提供高质量、高效率服务的医疗保健提供方，也惩罚那些提供低质量，包括临床结果不佳和效率低的供方。从主要的按服务收费过渡到全面基于价值的支付模式需要开发和采用新的支付框架，随着数据收集、质量绩效衡量和支付激励措施在实践过程中持续完善，新的支付框架也会随之不断发展。

在一个特定的时间段内针对与病人病情相关的一系列医疗服务进行打包支付可以作为更广泛、有效开展基于价值支付的跳板。这种打包支付激励医疗效率的提升，并有助于衡量医疗结果。类似于美国老年医疗保险(Medicare)对医院服务的支付方法，[3]针对一个诊断相关分组(DRG)的患者住院实行打包支付，就是一个基于价值对医疗保健提供方进行支付的实例。

在DRG系统中，根据患者的诊断或主要手术就住院治疗向医疗保健提供方支付固定金额，而不是根据患者住院天数或患者在住院期间接受的各项医疗服务付费。为了奖励良好的临床结果(如减少出院后再住院)，也可以将财政激励措施纳入支付方法，以获得效率之外的医疗质量提升。

另一个基于价值的支付方法是按人头付费，即按每个登记患者每个时间单位接受的所有医疗服务向医疗保健提供方支付固定金额，不管在按人头付费期间该患者是否实际接受医疗服务，或医疗保健提供方是否实际提供医疗服务。根据医疗保健提供方在临床结果、患者安全性和患者满意度方面的医疗质量不同，按人头付费金额可能有所不同。

上述两个例子都鼓励通过消除不必要医疗服务浪费来降低护理成本，确保提供高质量医疗的保障措施很重要，以防止在DRG或按人头付费的支付方式下医疗保健提供方省去必要的护理或产生对医疗质量的不利影响。

阿布扎比几年前就实施了DRG系统，而迪拜正在引入这一系统。虽然该地区的监管总体上滞后于行业实践，行业已经开始一些按人头付费的尝试。然而，如果没有有效的监管体系、标准化的数据和编码、以及价值医疗的其他先决条件，任何医疗保健支付模式都不能准确和公允地反映医疗保健提供方所需医疗成本和质量绩效。

涉及医疗保健，不仅仅是花费多少的问题，同时还关系到人们的健康。目前中东地区存在一种明显的需求和愿望，希望通过医疗保健支付模式改革转向基于价值给医疗保健提供方支付医疗费用，以激励它们切实减少浪费性支出，提高医疗质量。处于这一变革的浪潮中，中东地区居于独特位置落地实施在其他市场成功有效的举措，如能成功应对文中讨论的这些挑战，就有望打造更加行之有效、效率更高的医疗卫生系统。

参考文献

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[1] 2018 GCC Healthcare Industry Report by Alpen Capital. ArabHealthOnline. Retrieved on November 6, 2019, from https://www.arabhealthonline.com/content/dam/Informa/arabhealthonline/en/downloads/AH19_INDUSTRY_OVERVIEW_v3.pdf.

[2]KSA Ministry of Health, Health Sector Transformation Strategy, March 2017. Retrieved on November 8, 2019, from

https://www.moh.gov.sa/en/Ministry/vro/Documents/Healthcare-Transformation-Strategy.pdf.

[3]MS-DRG Classifications and Software, Centers for Medicare and Medicaid Services website. Retrieved on November 8, 2019, from https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/AcuteInpatientPPS/MS-DRG-Classifications-and-Software.html.

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