空中爆裂的A319风挡玻璃，18年四川航空8633号航班

作者：三青时间：2023-05-14 阅读数：人阅读

乔善勋/文

四川航空8633号航班（3U8633），是从重庆江北国际机场飞往拉萨贡嘎机场的国内定期航班。2018年5月14日，3U8633号航班从重庆起飞约40min后，在约9800米高空巡航时，驾驶舱右座风挡玻璃爆裂脱落。3U8633号航班驾驶舱瞬间发生爆炸性减压事件，航班正副驾驶克服重重困难，终于在事故发生35min后将飞机安全降落在成都双流机场，机上128人均平安落地。

图1、执飞3U8633号航班的B-6419号机

事故背景

空客A319是空客A320家族成员，属于中短程双发窄体飞机。A319拥有卓越的高原性能，有“高原雄鹰”的美誉。空客统计的数据显示，往返于西藏的商业航班中，超过85%机型均为A319。在2010年青海玉树抗震救灾任务中，由于只有A319具备玉树机场的运行审定和单发失效等应急程序，A319是玉树机场唯一可以起降的民用机型。

执飞3U8633号航班的飞机为空客A319-100型，注册号为B-6419，这也是一架在天津组装的飞机，总飞行时间约19942h，累计12937次起降周期。8633号选配国际航空发动机公司（IAE）发动机，其中1发运行7808h，2发运行20864h。B-6419号机驾驶舱使用的风挡玻璃由SGS负责生产。

3U8633号航班属于高高原航线，这也是飞行在陆地海拔2438米以上的航空线，航班通常采用双机长配置。3U8633号航班机长是刘传健，46岁，中国籍，累计13666个飞行小时，其中A320机型为9254小时，高高原航班飞行262.49小时。第二机长梁鹏，34岁，中国籍，累计8789个飞行小时，其中A320机型为6708小时，高高原航班飞行185.17小时。副驾驶徐奕辰，中国籍，27岁，累计2801个飞行小时，其中A320机型为1180小时，高高原航班飞行112.32小时。

四川航空成立于1986年，总部位于四川成都。早在1992年川航便通过融资租赁、易货贸易的形式引进4架图-154型飞机。1995年四川航空还成为国内首家运营空客A320的航司。截止目前四川航空机队规模达到161架，其中包括23架空客A319。

事故经过

图2、3U8633号航班雷达轨迹图，调查报告。

2018年5月14日，3U8633号航班搭载9名机组成员和119名乘客。早晨6点27分，3U8633号航班从重庆江北国际机场起飞。

3U8633号航班起飞29分钟后便爬升至9800m巡航高度。7点7分，航班飞行至航点MIKOS西侧约2.2公里处时，驾驶舱中突然传来“嘭”声响。飞行员发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹。

7点7分6秒，副驾驶徐奕辰说：“风挡裂了”。同时飞机电子中央监控（ECAM）上显示“ANTI ICE R WINDSHIELD”。1秒后，右风挡玻璃加热功能失效。

7分10秒，驾驶舱中第二次传出“嘭”声。刘传健立刻宣布“我操作”并接手飞行。3U8633号航班向成都区域管制中心报告故障信息，并申请下高度。管制中心指挥航班下降至8400m。航班又发出返航申请，报告风挡破裂，机组决定选择在成都备降。

图3、B-6419号机受损示意图

7分45秒，驾驶舱中传来第三次“嘭”声。驾驶舱话音记录器（CVR）开始留下连续噪音记录，这些噪音一直持续到落地。飞机的状态也急转直下，左风挡、左右侧窗加温故障，自动刹车系统失效，1号、2号、5号扰流板相继故障。

7分46秒，航班解除自动驾驶模式，刘传健手动操纵飞机。航班开始下降高度，先向右转，后向左转向。此时ECAM开始跳出多个故障码。

图4、丢失右侧风挡玻璃的B-6419号机

风挡爆裂脱落后，驾驶舱中的机组成员会直接遭遇迅速减压现象，并直接进入缺氧、低温、高风速、高噪音等恶劣环境。尤其是迅速失压会导致人体含气空腔器官中的气体体积迅速膨胀，组织、体液中溶解的气体离析出来形成气泡也会对身体造成损伤。

图5、不同高度下，人的有效意识时间

驾驶舱发生爆炸性减压，副驾驶徐奕辰瞬间被强大的气压差带离座位，最后他依靠自身的力量才重返座位。徐奕辰的身体被驾驶舱仪表、风挡边框等硬物刮伤，衬衫也被撕破。

图6、受伤的副驾驶徐奕辰，和他被撕裂的衬衫

在航班发生意外的十余分钟内，管制中心通过多种手段呼叫8633号航班，但均未获任何回应。在风挡脱落的初始阶段，刘传健机长独自处理突发状况，控制飞机紧急下降。随后第二机长进入驾驶舱协助机长完成后续工作。

图7、事发时，副驾驶被吸出的位置示意图

由于驾驶舱中有巨大的风噪声，飞行员们依靠手势完成了关键操作程序，这也体现出机组资源管理的宝贵价值。

10分39秒，空管雷达显示8633号航班应答机编码为“7700”，这向地面发出航班遇到紧急状况的消息。

7点20分，机组报告：“座舱失压”，随后再次报告：“客舱失压，现在飞向崇州后下4200m”。

3U8633号航班在机组成员的努力下开始进入最后的进近状态，最终使用襟翼3平安降落在成都双流机场02R跑道上。

图8、飞机完全停止位置示意图，调查报告。

事故调查

事发后不久，中国民用航空局（CAAC）接手了后续调查工作。法国航空事故调查分析局（BEA）、欧洲航空安全局（EASA）、空中客车（AIRBUS）和法国圣戈班集团公司叙利工厂（SGS）亦派员参加调查。

图9、差之毫厘谬以千里的螺丝

调查员发现B-6419号机驾驶舱右风挡脱落，飞行控制组件翘起，机长电子飞行包丢失，右侧3、4号主轮易熔塞熔化，轮胎泄压。飞机机头、右侧发动机进气道和整流锥、右侧机翼均有多处划痕和点状凹坑。

3U8633号航班事故是中国民航史上首例驾驶舱释压事件，它和1990年6月10日发生的英国航空5390号（BA5390，注册号G-BJRT）航班事故相似，它们同为民航飞机驾驶舱风挡玻璃脱落。BA5390号航班在事发前27小时前曾更换过风挡玻璃，但是固定风挡玻璃的90颗螺丝中，有84颗直径比设计规格细0.66毫米，其余6颗螺丝长度比设计规格短2.5毫米。

G-BJRT号机的维修技师并没有严格按照飞机维修手册，使用规格完全相同的螺丝，而是仅用肉眼去寻找规格类似的螺丝。BA5390升空后，驾驶舱内外形成很大气压差，从而导致风挡玻璃脱落。

2018年4月15日，川航自主完成B-6419号机的定检工作，飞机状况一切正常，而且该机从交付并未发生风挡和附近区域的任何改装程序。

调查员翻阅飞机维修记录发现，在2017年2月16日的3C检中，飞机左右两侧气象密闭有风蚀，川航已经严格按照程序进行了修理。

图10、风挡结构示意图，调查报告。

B-6419号机的风挡玻璃由3层钢化玻璃、树脂夹层、Z型板、气象密闭、封严硅胶、接线盒等组成。最外层为3毫米厚钢化玻璃，中层和内层为8毫米化学钢化玻璃。玻璃层之间还有聚氨酯夹层、PVB夹层，外层钢化玻璃的内侧有导电加温膜。

调查组还模拟3U8633号航班事发时的压力、温度等环境，进行了风挡脱落的破坏性试验。在试验中，调查员先用应力锤将内层玻璃敲成大碎块，并在外层玻璃上钻孔并去掉了孔中的夹胶层。随后给风挡玻璃增压至606mBar，再用击针敲击中层玻璃后，风挡玻璃在0.18秒后以爆裂形式脱落飞出，这也重现了3U8633号航班的惊险一幕。

高空缺氧会严重影响飞行员表现，从风挡爆裂到飞机落地，刘传健机长在未佩戴氧气面罩时暴露在座舱高度10000ft以上的高空缺氧时间长达19min54s。调查员通过走访发现，机长和副驾驶均未丧失意识，两个人能够清楚回忆事发经过，并没有发生严重缺氧的后遗症。

此外，人体对急性高空缺氧的耐受力和人体的机能相关。机长和副驾驶拥有良好生活习惯，他们都没有吸烟的习惯，飞行任务前的身体疲劳度不高，两人平时都有运动的习惯。

B-6419号机风挡爆裂后，多个系统出现故障，这也影响了飞机的着陆性能。最终飞机以62吨的重量超重着陆（B-6419号机最大落地重量62.5吨）。飞机的动能主要由主轮刹车吸收，飞机落地后扰流板只有每侧的3、4号可以用。超重着陆加上部分减速装置失效，B-6419号机刹车温度快速上升，这直接导致飞机轮胎泄压。

事故整改

图11、中国民用航空局发布川航3U8633号航班严重症候调查报告

2020年6月2日，中国民用航空局发布川航3U8633号航班《航空器严重征候调查报告》。调查报告指出，B-6419号机的右风挡封严（气象封严或封严硅胶）可能破损，导致风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并留存在风挡底部边缘。电源导线经长期浸泡后绝缘性下降，导致风挡左下部拐角处出现潮湿环境下持续电弧放电现象。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破碎。风挡玻璃不能承受驾驶舱内外压差而发生爆裂现象。