日间手术在中国20年，发展情况究竟如何？｜深度解析

 

进入中国20年来，日间手术的推广成果如何？近年来有哪些创新探索和突破？又面临怎样的发展机遇和挑战？

作者｜宋爽

来源｜看医界（ID：vistamed）

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作为一种利国利民的手术管理模式，日间手术以其“短、平、快”的特点，被认为是提高病床资源使用效率、缓解医疗资源供需矛盾产生的“看病难”问题的解决之道。进入中国20年来，日间手术的推广成果如何？近年来有哪些创新探索和突破？又面临怎样的发展机遇和挑战？

在2023中国日间手术创新发展高峰论坛召开之际，《看医界》专访几位致力于日间手术理念和模式的专家、学者，一探日间手术在中国的20年发展历程、创新探索及挑战。

快速发展的中国日间医疗

日间手术在欧美的发展历史可以追溯到百年之前。20世纪初，苏格兰儿童医院的一位医生首次提出日间手术的概念。20世纪70～80年代，日间手术在美国、加拿大、英国、澳大利亚等国获得了快速发展，目前，部分国家的日间手术比例达到80%以上。

2001年前后，日间手术进入中国。上海仁济医院、武汉儿童医院、北京同仁医院、四川华西医院等机构作为第一批开拓者，率先开始了日间手术模式的尝试探索。

2006年，上海申康医院发展中心在6家市级医院启动日间手术试点工作，并给出了日间手术的“申康定义”：“患者入院、手术和出院在24～48小时内完成的手术或操作，不包括急诊手术和门诊手术。”同时明确了日间手术的病种范围，例举了6个专科50多个病种的具体参照术式。

在6家试点医院中，仁济医院的探索颇具代表性。2005年，仁济医院开始在泌尿外科进行试点日间手术模式，并在初见成效后，于2008年建立了上海首个独立日间手术病房。2012年，又开辟4间专用手术室，独立日间病房床位数超过70张，以后逐步扩容至120张。2021年，仁济医院全年日间手术占择期手术比例达到49.59%。

据上海申康医院发展中心副主任赵蓉介绍，目前，上海市36家市级医院（除个别专科类医院外）均开展日间手术。2021年，上海市共完成日间手术30.23万人次，占同期住院择期手术量的21.04%，高于全国水平，而这个数据在六年前还只有12.25%。

有上海等城市的冲锋在前，2013年开始，全国省份开始陆续推广日间医疗。

2017年，国家层面开始对三级医院日间手术试点工作进行部署；2019年，日间手术占比成为国家三级公立医院绩效考核的考核指标；三级医院评审标准中也将日间手术管理制度、评估机制作为重要的考核指标体系；2021年，国务院办公厅印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》，明确要求提高日间手术占比。

在2022年9月国家卫健委的新闻发布会上，医政医管局局长焦雅辉公布了全国日间手术的“成绩单”：全国接近60%的三级公立医院、36%的二级公立医院都开展了日间手术，日间手术国家一级推荐的目录超过700项。

“夹心层”公立医院的探索：发展动力待提升

从公布的数据上看，我国日间手术呈肉眼可见的速度发展，尤其一些先行探索的试点城市更是做到与欧美国家媲美的亮眼数据。但放眼全国，各地的日间手术发展状况依然不均衡，尤其是一些处于“夹心层”的公立医院，发展日间手术缺乏自主驱动力。

李毅是成都市第三人民医院普外日间病房负责人，该院于2021年10月成立日间病区，目前病区运营状况良好，日间完成率、平均住院时间、并发症发生率等数据均优于文献水平，在胆囊单病种的管理上也突破了年龄、合并症限制，但在建立之初，也遇到了一些困难。

虽然医院相关部门对日间病区的开展都是支持的，但人手依然不够。李毅向《看医界》表示，作为一个独立的病区，需要配备独立的医护团队，但日间病区成立之初，只有他和一名住院医师、一名护士长、六名护士，有些人员中甚至有的来自内科，在手术领域基础薄弱，而他本人作为肝胆胰外科主任医师，还需要兼顾肝胆胰外科带组和日间病区管理、以及向全院推广日间手术的工作。

究其原因，李毅无奈表示，“日间病区虽然专业涵盖广泛，但却被人觉得专业深度不够，很多医护人员对调去日间手术病区是抵触的”。无奈之下，李毅只能边干活边招人，带着住院医师从零开始培训手术，从入院出院流程到麻醉管控，事无巨细，一直到2022年2月，才形成一位主任，三位住院医师的医疗团队。

实际上，据了解，这样的矛盾几乎是公立医院的普遍现象。一方面，国家为了推广日间医疗，将日间手术管理作为三级医院评审考核的重要指标；但另一方面，公立医院内部对于开展日间手术的动力依然不足。

李毅用“口是心非”形容了目前一些公立医院的日间手术发展现状——医院层面口号喊的多，能够落地的政策少；学科层面内心支持的多，身体力行的少；医生个人层面不闻不问的多，转变观念的少。

李毅坦言，公立医院发展日间手术本来有着天然的优势：足够的患者来源和足够的技术实力。但同时，公立医院向高精尖、大规模发展的趋势和分级诊疗的导向又是矛盾的。

“假设医院绩效考核中有10个分值是日间手术率，但站在整个医院发展角度，还有很多其他分值需要拿”，李毅坦言，作为学科带头人，除非这个专业的病房已经人满为患，否则自己都“吃不饱”，也就没有发展日间手术和提高床位周转率的必要，更不提有些医院的精细化管理还没有做到效率指标和绩效挂钩，全成本核算和学科业绩挂钩。

心急吃不了热豆腐，速度需与质量并行

诚如李毅的经历所展现的那样，为日间手术的发展设立“硬指标”很重要，但更重要的是相应的配套措施要跟上，这其中，质量安全是重中之重。

著名血管外科专家，张强医生集团创始人张强向《看医界》表示，日间手术并不是门诊手术那种在局部麻醉下的小手术，而是将原本需要住院的手术通过高效管理变成日间手术，因此在医疗技术、麻醉、病房管理、感控等诸多方面都有更严格的要求。

实际上，早在20年前还在公立医院任职时，张强就曾尝试探索日间手术模式，但当时医院的患者管理水平、术前检查等很多配套设施都不到位，只能作罢，直到后来出来创业，组建自己的手术团队，张强才得以将日间手术的优势发扬光大。

对于保障日间手术的质量安全，医管和麻醉专家闻大翔教授曾经提出一个非常著名的观点——“医、麻、护、管”，即在日间手术中心运作过程中，医疗、麻醉、护理、管理每一关都至关重要。

随着日间手术的逐渐普及，政策制定者也意识到了这一点。

2018年，上海市率先出台《医院日间手术管理规范》，以期通过标准的形式固化组织管理模式、日间手术中心的功能区域设置、人员配备、日间手术适用范围、服务流程和质量控制指标等，来推动日间医疗的规范发展。

2022年11月，国家卫生健康委印发《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》，对日间医疗质量管理的组织建设、制度规范、流程管理等各个方面提出基本要求，并明确卫生健康行政部门的监督管理职责。

“心急吃不了热豆腐”，日间医疗服务应逐步拓展，而不是快速冒进，‘质量安全’四个字永远排在效率之前。”国家卫生健康委医政司医疗质量与评价处处长马旭东在第二届全国日间医疗质量与安全管理高峰论坛上如是表示。

从制约到互利，日间手术与医保的博弈

曾有业内人士表示，日间手术能走多远，关键在于医保。实际上，在国家推行日间医疗的初期，确实一度因为医保问题“卡壳”。

“我们既往的医保报销方式其实是鼓励住院的”，张强医生表示，美国日间手术之所以在上世纪80年代飞速发展，与当时美国医院的控费需求下，保险支付对日间手术的倾斜密不可分。

反观我国，由于日间手术起步较晚，地区间发展不均衡，许多地区的日间手术支付政策无法与之匹配，日间手术术前检查、术后必要随访和处置费用不能纳入医保支付，总体报销比例比住院手术低，患者的积极性和接受度不高，很多本可纳入日间手术的病种仍按择期手术管理。

冰冻三尺非一日之寒，医保不配合其实也有自己的苦衷。一项对我国实际日间手术开展的病种调查结果显示，各大医院实际开展的日间手术病种与国家卫生健康委推荐的日间手术术种存在较大差异，一些传统意义上认为应属于门诊手术的如包皮环切、流产、体表包块等术种，也被部分医疗机构纳入日间手术的填报，而且部分术种例数较多。

因此，医保部门有足够的理由认为，不能随意给日间手术“开口子”，如果像包皮环切、麦粒肿这样简单的门诊手术都混进来纳入日间手术，不是节省费用，反而是浪费医保资金。

在随后的博弈与磨合中，许多地区陆续开始优化日间手术医保支付的政策，日间手术的病种标准也趋于规范。与此同时，随着DRG付费在全国范围试点和推广，也给日间手术报销难题提供了一个破局的思路。

2019年5月，我国确定了30个DRG付费试点城市，一批日间手术病种被视为住院手术病例，按照DRG进行支付，并在国内迅速发展。

刘和华医生创办的和华医生集团寿县医院是一家以日间手术为特色的民营医疗机构，从某种程度上讲，他算是日间手术与DRG/DIP付费模式结合下的受益者。

2020年11月，和华医院所在的淮南市被列为DIP国家级试点城市，刘和华敏感地意识到这或许能成为医院发展的一次契机，于是积极申请成为淮南市第一批DIP付费改革试点医院。据介绍，2021-2022年，和华医院是淮南市医疗机构中病种费用控制得最好的，得到了市医保局的高度认可。

错位竞争，县域医疗的发展新契机

实际上，医保的“点赞”只是刘和华创业路上的意外收获，在此之前，刘和华就看准了日间手术在与公立医院错位发展中的优势，他认为这将是县域医疗的一大发展契机。

据悉，自2020年开诊以来，和华医院每年的业务都在翻倍增长，其主推的6大特色病种（胆结石、肾结石、静脉曲张、胃肠息肉、痔疮和疝气）在县域的服务量高达60%以上，且每个病种的总费用和患者自费费用都比县域内公立医院低1/3，住院时间只有公立医院的1/5，药品只占到总费用的10%以上。

刘和华向《看医界》表示，日间手术将原本需要住院好几天的手术转为“快进快出”的日间模式，可以降低老百姓对于疾病的恐惧，减少动辄去大型三甲医院治疗的心理，有利于将患者留在县域，早日实现国家“大病不出县”，将90%的患者留在县域的目标。

此外，刘和华认为，如果日间手术在县域发展得好，也能够将“县、乡、村”三级医疗服务网络的效率和功能发挥出来。患者在县域手术，术前可以在乡、村两级进行检查、评估和术后恢复，可以发挥乡村医疗资源的作用，促进基层医疗发展。

发展独立日间手术中心，社会办医大有可为

1970年，美国亚利桑那州凤凰城的两位医生成立了第一家独立日间手术中心，揭开日间手术蓬勃发展的新篇章。张强告诉《看医界》，美国日间手术业态发展与中国还有一个显著区别——大多是以独立的日间手术中心存在。

调查数据显示，2018年，美国已经有超过5600个独立日间手术中心，从数量上看，已逼近同期美国的医院总数5700多，但在中国，至今还没有独立的日间手术中心营业执照。

由上海知名三甲医院出身的外科专家宋科瑛创办的优仕美地医疗也是以日间手术为核心特色的民营医疗机构，由于国内没有单独的日间手术中心牌照，他借鉴了国外微型医院模式，采用综合门诊部及以上的牌照，尝试中国本土化落地；建立了全科、内、外、妇、儿等各个门诊科室，再加上手术室、影像、检验等配套。

宋科瑛坦言，在美国，三五个外科医生就可以合伙建立日间手术中心，这些日间手术中心的手术量可以占国外总手术量的70%左右。但在国内，日间手术中心设立难度较大，目前日间手术中心主要由大医院或者政府主导，由外科医生群体建立的与国际主流相匹配的独立日间手术中心模式在国内非常少。

宋科瑛表示，日间手术最大的优势是可以纾解传统医院病房的住院压力，分流一部分常见病、简单病、多发病的轻症待手术病人，从而不去挤占有限重症医疗资源。病人降低等待时间的同时，国家可以降低医疗费用，从而为国家有效实施分级诊疗贡献一份力量。

社会办医作为公立医疗的有效补充，具有较好的改善病人就诊体验的优势，积极向公立医疗日间手术质控管理方面学习，确保质量安全可控，同时还可以提供良好的就诊体验。将常见病纳入社会办“独立日间手术中心”，不仅顺应国家分级诊疗的要求，同时，社会办医可以在围手术期的医疗质量管理上发挥差异化特色，在改善就诊体验、提高医疗服务质量方面做有益探索，为国家日间医疗高质量发展提供借鉴意义。

张强医生则认为，医生群体才是推动日间手术业态发展的真正动力。“美国独立日间手术中心的股东大多是医生群体，因为手续简单、更加高效，医生在日间手术中心的执业满意度和舒适度都超过医院”，但由于中国医生大部分都是单位人，在现有绩效考核无法调动医生积极性的情况下，很难产生发展日间手术的内在驱动力。“如果真能像国外那样，将日间手术‘下放’给独立日间手术中心，人满为患的三甲医院能空出很多床位。”

来自公立医院的李毅医生对此也深有感触，他表示，在医院经营指标的压力和医保部门的博弈当中，日间手术是很小一块蛋糕，靠内部的推进和自觉，举步维艰。身处瓶颈，李毅期待能有外部活水——独立日间手术中心来打破“僵局”，倒逼公立体系改革，“如果从内部没有自觉打破的动力，我反而更加期待外部的变革”。

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