鹦鹉热衣原体肺炎，一个不应该陌生的“重症肺炎”

最近，我们科又诊断了一例鹦鹉热衣原体肺炎，由于考虑及时，来时严重低蛋白血症、C反应蛋白和降钙素原异常增高伴有呼吸衰竭和肾功能衰竭的患者病情得到了有效控制。而2021年10月在《中华结核和呼吸杂志》上也发表了由本人牵头，全国11家医院参与的一项临床研究，题目是《鹦鹉热衣原体肺炎48例临床特征分析》，今天我将其中的一些数据和观点提供给大家，希望在冬季到来，也是鹦鹉热衣原体肺炎高发的季节，我们能及时诊断和治疗这类患者。

人口学特征：48例患者中男性29例，女性19例；年龄42～82（57.1±10.3）岁；30例患者有明确禽类接触史，主要是饲养和贩卖家禽；8例可能存在免疫缺陷，其中6例有糖尿病病史，4例有肿瘤病史，1例尿毒症病史；17例有吸烟史。

临床表现和实验室特征：发病主要集中在秋冬季（当年9月到次年2月），例数为36例（75%）。从发病到入院的时间为6.5±3.2 d，住院时间为12.4±4.8 d；所有的患者病程中均出现发热，平均体温39.7±0.6℃，最高体温在39℃及以上者有44例，最高体温在40℃及以上者有18例。需要注意的是有5例在入院前没有发热，但在入院当天出现发热。平均脉搏104.7±19.0次/min；出现相对缓脉者有34例（71.1%）。其他症状包括发热（100%，48/48）、相对缓脉（71%，34/48）、咳嗽（54.2%，26/48）、咯痰（27.1%，13/48)、乏力（16.7%，8/48）、头痛和谵妄（20.8%，9/48）、呕吐（和/或）腹痛（16.7%，8/48）。17例出现呼吸衰竭，5例出现休克，需要注意的是有10例患者在发热前出现头痛。

鹦鹉热衣原体肺炎患者白细胞总数多在正常范围内，仅有10例白细胞超过10×109/L，4例低于4×109/L；中性粒细胞比例多数增高，44例中性粒细胞比例高于75%，15例患者高于90%。所有病例C反应蛋白增高，其中大于200mg/L有12例；有42例患者行PCT检测，其中25例高于0.5ng/ml。比较有特征的实验室验异常是心肌酶谱的变化，在进行检测的42个病例中，分别有82.9%和45.2%的患者乳酸脱氢酶和肌酸激酶增高，最高值分别是1488IU/L和12240IU/L。其他常见的异常包括转氨酶增高、血钠轻度下降和低氧血症（表1）。

所有的患者均接受了宏基因组二代测序技术，40例肺泡灌洗液（BALF）标本、2例痰液标本、9例血液标本，其中有3例先后获取血液和BALF标本均检测出鹦鹉热衣原体序列。肺泡灌洗液mNGS序列数从1到11762（四位数为15～401），痰液标本mNGS序列数24和35，血液标本mNGS序列数1到85。有3例患者BALF的mNGS结果同时发现鹦鹉热衣原体（分别是308、238和42）和流产衣原体序列数（分别是13、20和5）。

影像学特征：所有患者均在入院前接受了肺部CT检查，其中大多数鹦鹉热患者出现大叶性肺炎（38例，79.2%），其余表现斑片状实变影；病灶在单侧34例（70.8%），其中左侧12例，右侧22例；双侧14例（29.2%）；单个叶受累27例，其中上叶病变8例，中下叶受累19例，多个叶受累21例。

其他影像包括反晕征8例，铺路石征17例，结节样改变有6例，支气管血管束增厚3例，小叶间隔增厚1例；胸腔积液的例数17例，其中单侧14例，双侧3例，均是少量积液；纵隔和肺门淋巴结肿大只有2例。部分患者可以多种影像学共同存在。在经过有效治疗后，大多数患者影像在3~4周内完全吸收。

图1 病例1为男性，52岁，因“发热3 d”住院，胸部CT显示右下叶大片实变和反晕征同时存在，实变病灶内有支气管充气征；图2 病例1患者胸部CT纵隔窗显示右侧少量胸腔积液；图3.病例2，女性，49岁，因“咳嗽、发热10 d“住院，胸部CT显示两肺多肺叶多形态病变，包括右肺反晕征、铺路石征和左肺实变影。图4.病例3，女性，64岁，因”乏力纳差5 d“入院，胸部CT显示肺实变影和小叶间隔增厚。图5. 病例4，女性，56岁，因“发热、咳嗽一周”入院，胸部CT示两肺多发病变，右肺大叶实变，左下肺可见结节影。图6.男性，“头痛伴乏力10 d，发热4 d“入院，胸部CT显示多肺叶病灶，右下叶实变，两肺上叶渗出影。

6.治疗和预后：40例患者初治治疗选择药物不当，治疗效果不佳，在明确诊断后改用药物后有17例在1 d内体温恢复正常，有20例在调整用药后2~3 d内体温正常，有3例在调整用药后4~6 d恢复正常。调整用药后体温正常超过3 d患者中7例单用莫西沙星（其中2例达到5 d和6 d），1例单用多西环素（4 d），2例联合应用莫西沙星和多西环素。使用莫西沙星或者左氧氟沙星患者平均体温恢复正常时间为（2.3±1.3）d，使用多西环素的患者为（1.5±1.22）d，联合用药患者为（1.6±0.8）d。

在48例患者中单用多西环素治疗的病例6例，单用氟喹诺酮类（莫西沙星或者左氧氟沙星）治疗的病例25例，单用阿奇霉素治疗的1例，联合用药的有13例，另有3例使用碳青酶烯类药物。有5例患者初始选择莫西沙星或者左氧氟沙星治疗无效，后改用多西环素后症状缓解。

入住重症监护室15例，其中因多叶实变入住ICU者13例，单叶病变2例；进行气管插管病例4例，其余接受高流量吸氧或者无创正压通气。发生休克5例，其中单叶病变2例，多叶病变3例。

48例患者中只有1例死亡，是位76岁男性，因为“乏力、纳差、咳嗽4 d”入院，入院后出现高热和休克，给予美罗培南治疗，入院后曾行气管镜检查，肺泡灌洗液送检NGS，找到鹦鹉热衣原体序列11 762，但是在结果出来之前患者在住院的第3天死亡。

上图 死亡病例的影像学表现

讨论

感染鹦鹉热的病例多为密切接触禽类的职业，如饲养和售卖家禽的农民、兽医、家养观赏鸟等人群[10]。本组患者中超过一半的患者有明确的禽类长期接触史，仍有约40%患者并无明确禽类接触史，但可能有禽类排泄物和羽毛制品接触，因此需要在询问病史时更详尽地获取相关信息。文献有报道人传人的报道，但在本研究中未发现相关病例。另外，我们发现秋冬季是鹦鹉热的高发季节，一项来自澳大利亚的研究发现69%病例出现在寒冷季节（3月到5月，澳大利亚位于南半球）。荷兰的一项跨度15年的研究却发现鹦鹉热不仅每年发病情况差异很大，而且每年高发的季节也存在很大差异，并没有明显的规律。本组的发病年龄集中在45-70岁之间，与国外文献报道类似。日本报道鹦鹉热多见于男性，但是在50岁以下和80岁以上人群中女性患者要多于男性，女性感染源多为鹦鹉，而男性的感染源多为鸽子。

鹦鹉热主要感染途径是通过患者呼吸道吸入含有衣原体的分泌颗粒后，鹦鹉热衣原体会首先进入肝脏和脾脏的网状上皮细胞进行增殖，再通过血流重新进入肺脏和其他器官。因此，鹦鹉热常常是以呼吸道感染为主的全身性感染疾病。本病的临床表现差别很大，可以从轻微肺炎到暴发性重症感染。大多数患者在接触病原体后5-21 d突然起病，主要临床症状有发热、严重头痛、肌痛、干咳，其他症状还包括意识改变、肝脾肿大[10]。从本组的研究来看，鹦鹉热衣原体的临床特征有：（1）所有患者在病程中均有发热，且以超过39度的高热多见，本组中最高体温达到40度以上接近一半，即使高热绝大多数患者也没有畏冷寒战；（2）相对缓脉的比例高（2/3的病例），表现在患者出现高热的同时，脉搏增高的幅度并不与之同步，在体温单上两者出现分离；（3）肺外表现出现比例高且表现多样，例如出现神经系统症状（头痛、谵妄）和消化道症状（呕吐、腹痛），这些病例中有些是出现在发热之前，有些是与发热同时发生；（4）病程进展快，重症比例高，有近一半患者可出现呼吸衰竭，需要进行高流量吸氧甚至是人工通气，但是休克发生比例低（本组仅有16%）。

鹦鹉热的实验室检查的特点包括：（1）白细胞总数不高，中性比例增高，本组中仅有10例患者白细胞总数超过10✖️109/L；（2）CRP明显增高，PCT有一半病例可增高；（3）乳酸脱氢酶和肌酸激酶明显增高，部分可高出正常上限几十倍；（4）低氧血症发生率高。

鹦鹉热衣原体肺炎的肺部影像学主要改变是不同程度的渗出和实变，肺部CT的表现多为单侧单叶实变，其次是单侧多叶实变以及两侧多叶实变，实变累及范围与病情严重程度密切相关，多叶实变的患者发生呼吸衰竭的风险较高，但是发生休克的情况在单叶病变和多叶病变患者中相当。实变多出现在下叶或者以下叶为主，这与国外文献报道情况相似。与支原体肺炎不同的是，鹦鹉热衣原体肺炎较少出现小叶中央型结节和支气管血管束增粗的影像，胸腔积液发生率略高于支原体肺炎。

由于部分鹦鹉热患者没有明确禽类接触史，不能单纯通过职业史或者接触史来排除鹦鹉热。另外本病的影像学并没有特异性，有时与肺炎链球菌肺炎或支原体肺炎鉴别困难，因此仅依靠传统的影像检查和实验室诊断技术可能会导致误诊、延误诊断和治疗。近年来，有多篇文献报道采用mNGS技术确诊鹦鹉热病例，特别是在重症肺炎病例的使用，对于及时诊断和调整提供了依据。本组患者多数是由于病情危重、或者经验性治疗效果不理想的情况下进行mNGS，考虑到mNGS检测结果回报快（24-48小时），能够及时对治疗进行指导，我们主张当出现病情危重、治疗效果不理想以及可疑特殊病原体的社区获得性肺炎时，应该立即进行相应mNGS检测。

本组患者进行多种途径的mNGS检测，包括血液、痰液和肺泡灌洗液，均可以检出鹦鹉热衣原体序列。肺泡灌洗液检出的序列数更高，是首选的mNGS检测标本。Teng[20]等人对5个通过mNGS确诊的病例进行血清学鉴定和PCR检测，结果发现鹦鹉热衣原体抗体阳性只有2例，而PCR检测则全部阴性结果，说明mNGS检测诊断价值可能比抗体和PCR更敏感。根据2020年《宏基因组学测序技术在中重症感染中的临床应用专家共识》中，提出对于胞内感染菌，阈值相对较低，通常有1/100万即可考虑可信；对于罕见病原体，在进一步调查患者流行病学史和临床表现后，可以明确感染病原体。

多西环素是治疗鹦鹉热的首选药物，通常在治疗的48小时内体温就能恢复正常。大环内酯类药物如阿奇霉素也可用于治疗本病，在本组中有2例采用阿奇霉素治愈。在国内多西环素和阿奇霉素均很少作为重症肺炎的首选药物，相反氟喹酮类药物却是重症肺炎常用药物或者联合用药，因此在本研究中选择喹诺酮类药物治疗的比例最高，多数患者给予氟喹酮类药物后获得很好的治疗效果。但是，也有病例经过氟喹酮类药物治疗仍无效，联合多西环素或者改用多西环素才治疗起效。在应用抗菌药物后，体温恢复正常所需要时间，氟喹诺酮类药物要略长于阿奇霉素素和多西环素，因此治疗鹦鹉热仍应首选多西环素。

鹦鹉热预后总体较好，本组中只有一例死亡。文献报道如果得到恰当的治疗，鹦鹉热死亡率只有1%，但如果没有得到及时正确的治疗，死亡率可以升到10%～20%。

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