美国爆出的2000多例吸电子烟导致的肺炎和新冠肺炎病症有何异同？

由于高赞答主可能并非医学专业，在某些证据的理解上存在一定的瑕疵。我在这里针对他列出的证据提出一些自己的观点，若有错漏，欢迎指正。

**鉴于回答浏览量较大，我把我文章里的内容更新到这里来了。

*本文主要列举EVALI与COVID-19之间的差异，并不能证明EVALI一定就不是COVID-19！

**本文并非为了证明EVALI是Vitamin E Acetate引起的。

由于自己读文献不够仔细，新英格兰杂志那篇论文有很多内容都没看到，今天再次进行补充。

1.有人提出新英格兰杂志不严谨，对照组用的是健康人。事实上，我也才发现，人家的健康人包括了52例啥都不吸的，18例只吸尼古丁电子烟的，29例只吸卷烟的。

结果是，只有EVALI患者肺泡灌洗液中发现了VEA，而其他所有健康者，包括吸尼古丁电子烟的都没检出VEA。这某种程度上也说明尼古丁电子烟可能没有添加VEA。

2.VEA究竟是什么时候开始被掺到THC里的？

文章说“在明尼苏达州，2018年EVALI爆发前执法部门查获的10种产品中均不含VEA，而2019年9月疫情高峰期执法部门查获的20种含THC的产品中有全都含有VEA……有网站称，在产品中添加VEA的行为在2018年底或2019年初开始出现在非法市场，并在2019年受到欢迎。”

当然，这个也只能作为参考。究竟添加VEA是什么时候开始出现的，恐怕是说不清了。

3.只有尼古丁的电子烟中含有VEA吗？

之前有知友提出电子烟中加入VEA是普遍现象，这方便我并不是很了解。

文章说：“FDA迄今为止分析的197种与病例相关的尼古丁产品中没有检测到VEA。VEA的粘度使其不适合作为尼古丁溶液的添加剂；尼古丁溶液中的丙二醇和植物甘油产生的液体粘度比维生素E醋酸酯低得多。”

4.究竟有多少不吸电子烟的患者得了EVALI？

之前看到有知友提出有不少不吸电子烟的人得了EVALI，于是我就去查了一下CDC的报告。

我不知道他们的数据来源是不是来自于这份报告，报告中说“有44例EVALI患者没有吸THC和尼古丁产品”，这部分病人占到总病例的2%。但要注意的是，这些人并非没有吸电子烟，而是没有吸含THC或尼古丁的产品。据我仅有的了解，电子烟中主要是丙二醇和丙三醇，再加上香精。根据不同的需求，可以自己选择加尼古丁或THC的产品。这个报告是说明，有部分EVALI患者可能没有VEA的暴露史，这个结果CDC也认可，指出“VEA”可能不是造成EVALI的唯一因素。

***首先说明，不同文献之间直接比较症状、预后等指标是不严谨的做法（EVALI跟新冠目前是两种病，诊断标准完全不同，病例纳入标准完全不同），在此我仅借此说明EVALI与COVID-19之间可能存在的差异。

1.症状

有些回答提到“电子烟肺炎离奇的一点就是伴有腹泻、腹痛等消化道症状”

Heinzerling的研究发现，EVALI患者消化道症状发生率高达79%，其中恶心发生率为61%，呕吐为56%，腹泻为34%。Layden的研究表明EVALI患者消化道症状发生率为77%，其中恶心发生率为66%，呕吐为61%，腹泻为44%。这个不是跟新冠肺炎相同，而是显著高于新冠肺炎了。钟南山院士的研究显示，新冠肺炎患者腹泻发生率只有3.8%，恶心呕吐加在一起只有5%。

必须要注意的是，不同研究中纳入病例标准不同，病人人群不同等等因素都会影响最终的结果。因此两项不同研究之间的数据一般不直接进行比较。就比如“Clinical characteristics of COVID-19 patients with digestive symptoms in Hubei, China: a descriptive,cross-sectional, multicenter study”这篇文章，他统计出患者入院时消化道症状发生率高达50%。那么这是为什么呢？因为他把食欲不振也放到消化道症状统计中去了。作者自己也说如果排除了食欲不振这个非特异性症状，共有38例（占全部样本的18.6%）患者出现胃肠道症状，包括腹泻、呕吐或腹痛。就目前十几项研究结果来看，患者腹泻的发生率在1.3%-12.9%之间。

有些回答提到“电子烟肺炎的上呼吸道症状中不包含流鼻涕、鼻塞等卡拉症状，这点和新冠高度吻合”

的确EVALI和新冠上呼吸道症状卡他表现都不明显，但是上呼吸道不仅仅只有卡他性炎症。新冠咽痛的发生率有13.9%，咳痰有33.7%，而两个EVALI研究均没有咽痛和咳痰的数据，我个人猜测是否是因为发生率较低而没有提及。

为什么急性肺损伤会出现消化道症状？

Heinzerling的研究发现98例（93%）的患者在入院时符合至少2项全身炎症反应综合症（SIRS）的标准，而有消化道症状的患者病情往往更重，需要进入ICU插管进行有创通气。虽然SIRS标准现在并不是特别常用（现在SOFA用的更多），满足了SIRS的诊断要求意味着患者可能处于SIRS的状态。结合有消化道功能的患者预后更差的情况，个人推测消化道症状可能是SIRS影响消化道功能引起的。

*有些文章提到“入院时经常显示的症状：发烧、心动过速、呼吸急促、低氧血症（即使在未出现呼吸道症状的患者中也是如此）”

*首先要知道，EVALI呼吸系统症状发生率是非常高的，包括气短、胸痛、咳嗽在内的呼吸系统症状发生率高达97%。发烧，心动过速、呼吸急促、低氧血症这些症状没有什么特异性，这两两情况甚至是互为因果的，而且这些症状均可见于ARDS患者。

2.辅助检查。

简单地谈一谈影像，EVALI是可以算是“吸入性”肺炎，早期是沿支气管束分布为多，而且多见双侧浸润，可见胸膜下相对不累及。简单点说，电子烟吸进去，气管是最先接触到的，因此影像学病变多为由内而外，且两个肺会比较均匀。新冠肺炎双侧斑片影51.8%，而EVALI则高达94%。晚期由于本质上都是ARDS，则与新冠肺炎继发的ARDS可以没有什么显著区别。而新冠肺炎早期影像学不典型，多位于中外肺叶和胸膜下区，和EVALI分布并不一致。

**要注意，单个CT层面相似并不能说明问题，单个层面不同也一样，CT需要观察多个层面的影像学特点进行诊断。

再对比一下实验室检查，Layden研究中EVALI患者白细胞＞12000的占到81%，而新冠肺炎＞10000的只有5.9%，平均白细胞计数为4700。

*结合EVALI患者有47%的患者降钙素原PCT＞0.5ng/ml，有23%的患者甚至＞2ng/ml，所以临床医生考虑合并细菌感染，EVALI患者治疗中抗生素百分比达到了98%。PCT升高并不一定意味着细菌感染，因此我们对比新冠肺炎，新冠肺炎患者只有5.5的患者PCT＞0.5ng/ml。

3.病理

我个人也不是很专业，只能简单对比一下。由于EVALI和新冠均有急性肺损伤ALI，所以病理上有很多相似性是正常的。ALI和ARDS不是一种“病”，是一个动态变化的临床综合症。早期阶段为ALI，重度的ALI即ARDS。因此两者在病理中均发现弥漫性肺泡损伤DAD也是理所应当的。大多数EVALI患者的活检显示，小气道周围肺组织损伤较重，符合吸入性肺损伤的特点。病理学家认为，组织病理学改变表明EVALI是一种以气道为中心的化学性肺炎，是由一种或多种吸入的有毒物质引起的。

那么，EVALI和新冠病理有什么区别之处呢？EVALI增多的巨噬细胞中没有发现包涵体，而包涵体常见于病毒性肺炎。新冠中在II型肺泡上皮细胞和巨噬细胞中可以见到包涵体。EVALI病理组织中以中性粒细胞增多为主，这也符合外周血常规的结果；新冠肺炎以单核和巨噬细胞为主。

*EVALI不是类脂性肺炎这是明确的，25例患者病理活检均不符合类脂性肺炎的特点。这两个病影像上也完全不同，CT中未看到脂肪密度的实变影。但是EVALI它根本原因是吸入的东西引起了急性肺损伤ALI啊！所以没事别乱吸东西啊，很多平时接触无害的东西吸到肺里都有可能要命的！

4.流行病学和预后的差异

Layden研究中，中位年龄为21岁。Heinzerling研究中小于34岁的患者占到了74%。有人提及存在新冠病例纳入标准的差异，因此我们在这里比较预后。Layden研究中46%的患者需要进入ICU，其中29%的患者需要插管上有创通气。即便患者都这么年轻，可EVALI显然比新冠肺炎严重的多。要知道新冠病人中位年龄47岁，机械通气率只有2.3%。

*5.治疗方面

由于WBC和PCT上升，98%的EVALI患者使用了抗生素治疗。80%-84%的患者使用了激素，其中51%-60%的患者使用激素后症状缓解。大多数接受糖皮质激素治疗的EVALI患者病情明显改善，但由于并非是前瞻性研究，这些证据并不能直接证明激素治疗EVALI有效（也许是这个病自己就好了）。而新冠，由于是病毒感染所致，对于激素就没有那么敏感，使用激素对于新冠患者来说甚至可能是有害的。

最后再谈谈EVALI的病因。为什么同样是吸电子烟，美国出现电子烟肺炎，而中国没有？一篇综述中提到“电子烟中使用了7000多种香料，共有450多个品牌”、“约80%的EVALI病例使用了含有THC（tetrahydrocannabinol，四氢大麻酚）的电子烟，而约58%的报告病例使用了含有THC或大麻素的尼古丁产品（大多数来自非正规来源）”众所周知，我们中国的电子烟里肯定是没有THC的。根据CDC的报道，80%的比例可能还被低估了。研究中104名患者（86%）表示使用了含有THC的产品，17名患者（14%）表示仅使用了含有尼古丁的产品。在17名声称只使用含尼古丁产品的患者中，有6名吸食了可燃大麻，另外2名患者的尿检大麻素呈阳性。也就是说，大概只有7%的患者EVALI与大麻产品无关。

在51例EVALI患者的支气管肺泡灌洗液BALF中，48例（94%）发现了Vitamin E Acetate。虽然这并不意味着Vitamin E Acetate与EVALI的发生有因果关系，但Vitamin E Acetate在其发病机制中有很强的相关性。在科研中也经常面临这样的情况，可能是Vitamin E Acetate导致了EVALI，但是否也有可能是某种病导致Vitamin E Acetate在肺内积聚？这个情况是没有办法通过BALF证明的。

多个假冒的、廉价的、含有THC的烟弹中发现了Vitamin E Acetate，它们被非法用作稀释剂，以改变粘度，模仿更昂贵和更规范的THC烟弹。根据FDA的数据，这些假冒品牌的Vitamin E Acetate含量在23-88%之间，平均浓度为50% 。

再结合新英格兰杂志最新的一篇文章，小鼠吸入Vitamin E Acetate出现了类似EVALI的肺损伤。研究发现吸入Vitamin E Acetate的小鼠肺中的白细胞总数显著高于对照组小鼠，且支气管肺泡灌洗液中分离出的细胞含有大量富含脂质的巨噬细胞，这些发现与EVALI患者的临床观察一致。

但是！已有综述和知友对此说法提出异议：

1.THC油掺Vitamin E Acetate并非EVALI爆发之前才出现，而是早就出现了（待证实）

2.部分国产电子烟弹中也可能存在Vitamin E Acetate（待证实）

3.有综述提出“All the oils contain VEA and it is very commonly used to dilute the THC oil or is used as a cutting/diluting agent.”也就是说所有油（指烟油？）中都含有Vitamin E Acetate，且Vitamin E Acetate常用于稀释THC（待证实）

新英格兰杂志那篇小鼠吸入Vitamin E Acetate的研究，使用的并非加热后的VEA。模型中也只出现了中性粒细胞增多、富含油脂的巨噬细胞和油红O脂肪染色阳性，没有提及急性肺损伤的病理特点。这个病理特点某种意义上更符合类脂性肺炎，而非EVALI。

已有学者提出Vitamin E Acetate可能不至于引起如此严重的肺损伤，在EVALI中可能只起到破坏肺表面活性物质的作用。研究者发现Vitamin E Acetate经过电子烟加热后会分解为甲醛，丙烯醛，乙醛和苯等物质，可能会导致气道上皮损伤。

综上所述，把EVALI的病因归结为Vitamin E Acetate是不严谨的。

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