流感病毒性肺炎棘手？实战病例带你诊治「6步走」

 

　　*仅供医学专业人士阅读参考

　　6个治疗要点要掌握！

病毒性肺炎（viral pneumonia）是由多种不同种类的病毒侵犯肺实质而引起的肺部炎症。通常是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致，亦可由体内潜伏病毒或各种原因（如输血、器官移植等）引起病毒血症进而导致肺部病毒感染。

病毒性肺炎常发展迅速，容易快速进展为重症肺炎，尤其在肺部有基础病变及存在免疫抑制的患者更容易发生，表现为持续的高热、头痛、全身酸痛、呼吸困难、发绀、嗜睡、神志异常，严重者可并发急性呼吸窘迫综合征和多器官功能障碍，甚至发生死亡。

　　案例简介

　　1、现病史

　　患者男，44岁，因“咳嗽、咳痰、发热6天入院”于2022/2/8入院。

患者6天前受凉后出现咳嗽、咳痰，阵发性咳嗽，咳中量白色粘液痰，易咳出，伴乏力不适。症状逐渐加重，纳差、肌肉酸痛、高热，最高温度（Tmax）39.4℃，于医院门诊静脉输注克林霉素、喜炎平、地塞米松、丙帕他莫药物治疗后，上述症状稍缓解，但仍感乏力、肌肉酸痛、胸闷不适。2天前高热，Tmax 39.2℃，外院胸片提示右中肺叶及左下肺野炎症，输注左氧氟沙星、喜炎平2日上述症状无缓解。

　　2、入院检查

查体：体温（T）37.8℃、心率（H）93次/分，呼吸（R）19次/分，血压（BP）123/79mmHg，体重（WT）88kg。肺部听诊闻及双肺呼吸音粗，双肺湿性啰音。

　　实验室检查：

血常规：白细胞计数（WBC）3.94×109/L，淋巴细胞绝对计数（L#）0.50×109/L，中性粒细胞百分比（N%） 78.3%。

　　血生化：谷丙转氨酶（ALT）106U/L，谷草转氨酶（AST）111.00U/L；乳酸脱氢酶（LDH）358U/L。

C-反应蛋白（CRP）13.21mg/L。

　　血沉、凝血功能、肾功能、血脂无异常。

　　影像学检查：

胸部CT平扫：双肺野见多发磨玻璃状、片絮状影，密度不均匀，大部分病灶分布于胸膜下区及叶间裂旁。双肺多发病变，考虑感染性病变（病毒性肺炎可能性大）。

　　3、入院诊断：双肺肺炎（病毒性肺炎？）、肝损害。

　　4、治疗过程

　　入院立即予以口服奥司他韦胶囊，静脉输注头孢美唑、谷胱甘肽以及补液、营养支持治疗。

2/9：患者诉乏力、咳嗽较前改善，Tmax 37.5℃，稍有肌肉酸痛，稍感胸闷、头昏，查体双肺呼吸音粗，双肺闻及湿性啰音。

2/11：流感病毒检测结果B型、BV型：阳性。患者仍感乏力、咳嗽、肌肉酸痛、胸闷，但程度较前改善，Tmax 37.5℃，感头昏（入院初没有）。实验室检查示：PCT 0.094ng/ml，CRP 9.2mg/L，真菌G实验 48.45pg/ml。

2/13：患者时有干咳，仍胸闷、乏力，感头昏、恶心且逐渐加重，夜间出现幻觉。血常规：WBC 3.74×109/L、L#1.28×109/L、中性粒细胞绝对计数（N#） 2.12×109/L、CRP 4.22mg/L，ALT 94U/L、AST 91U/L。

2/14：临床药师考虑患者胃肠道不适、头昏、幻觉情况为奥司他韦导致，建议停用并改为静脉输注帕拉米韦0.3g qd×3d，同时已明确病毒性感染，乏力、胸闷、咳嗽病情较前缓解，PCT、CRP无异常，无指征继续使用头孢美唑，建议停用，医生采纳，当日输注帕拉米韦期间出现恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物。

2/15-2/17：患者不适症状较前减轻，肺部闻及少许湿性啰音。输注帕拉米韦期间未再出现呕吐、幻觉。血生化示ALT 94U/L、AST 95U/L。

　　2/18：肺部CT示双肺野仍见多发磨玻璃状、片絮状影，密度不均匀，边缘模糊，大部分病灶分布于胸膜下区及叶间裂旁。较前好转。

　　2/19，患者咳嗽、咳痰、乏力较前明显改善，肺部未闻及啰音，无发热、胸闷、头昏、恶心、肌肉酸痛等不适。予以出院。

　　5、出院诊断：流感病毒性肺炎、肝损害

6个治疗要点要掌握

　　1、了解现状

根据中国国家流感中心的数据（2022 第06周第687期中国流感监测周报），我国流感病毒中乙型流感病毒占绝对优势。乙型流感病毒是正黏病毒科成员，为单链RNA膜病毒，基因组大小约14.47Kb（1X103）个碱基。其RNA含有八个片段，编码至少11种病毒蛋白。根据抗原不同分为维多利亚株（Victoria）和山形株（Yamagata）。

　　表1 流感样病例监测实验室检测结果

（源自中国国家流感中心流感监测周报2022年第6周）

中国国家流感中心的数据（2022 第06周第687期中国流感监测周报）显示：2021年4月5日以来，耐药性监测显示所有B型流感毒株均对神经氨酸酶抑制剂和聚合酶抑制剂敏感。

　　2、临床表现

　　■ 体征：多有发热（低热为主，细菌性肺炎则多为高热）、咳嗽、乏力、头痛、肌肉酸痛等，病情严重时也可表现为全身中毒症状[12]。

■ 实验室检查：早期血常规示白细胞正常或减少（09/L，若>15×109/L则多考虑细菌感染），淋巴细胞计数正常或减少。大多数患者的CRP正常（60mg/L则多考虑细菌感染），多数患者的降钙素原（PCT）正常或升高不明显。病原学或血清学检测还可以发现病毒特异度核酸或抗原、抗体水平升高[12]。

　　■ 影像学：表现可正常或为支气管炎/细支气管炎、或以多灶性实变或磨玻璃影及弥漫性病变沿支气管周围及胸膜下分布为特征的肺炎[12]。

　　3、治疗时机及药物应用

重症流感高危人群及重症患者，应在发病48h内进行抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果；若发病超过48h，临床症状无改善、持续恶化，也应予抗流感病毒治疗；对于无重症流感高危因素的患者，在发病48h内，为缩短病程、减少并发症，也可进行抗病毒治疗[1-2]。

抗流感病毒药物包括奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦，此类药物可通过黏附于新形成病毒微粒的神经氨酸酶表面的糖蛋白，阻止宿主细胞释放新的病毒，并促进已释放的病毒相互凝聚、死亡，能有效治疗和预防甲、乙型流感[5]。

　　奥司他韦VS帕拉米韦 

■ 奥司他韦，成人使用奥司他韦的标准治疗方案为75mg，2次/日，疗程5天，应在症状出现2天内开始用药，肾功能不全患者肌酐清除率

　　■ 帕拉米韦，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，1-5d，重症患者疗程可适当延长。多用于不能耐受奥司他韦或者不能口服奥司他韦的患者。肾功能障碍患者慎用。

有研究显示，在治疗儿童流行性感冒的过程中，帕拉米韦相比于奥司他韦在有效率和不良事件发生率上均占优势；在经济学方面，奥司他韦普遍占有优势，帕拉米韦仅单次用药时间具有成本-效果比[3]。在轻症成人流感性感冒患者中的研究显示，使用帕拉米韦、奥司他韦和安慰剂组，体温恢复正常所需时间、恢复正常生活起居所需时间和病毒学阴转率差异也没有统计学意义（P>0.05）[4]。

　　不推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶抑制剂治疗[5]。

　　4、治疗疗程

呼吸道病毒感染后病程一般在7~10d内，原则上不超过10d[12]。对于重症流感患者，抗病毒治疗疗程尚不明确，有条件的医院可根据核酸检测结果适当延长抗病毒治疗时间[5]。

　　5、药物不良反应

奥司他韦的不良事件有恶心、呕吐，偶发短暂的神经精神事件（自我伤害或精神错乱），帕拉米韦不良事件主要为支气管炎、咳嗽等，还有中枢神经系统不良反应：眩晕、头痛、失眠、疲劳等。现有证据表明，在用药后不良事件发生率方面，两者的差异均无统计学意义[6]。

　　6、继发细菌感染

病毒性肺炎发病初期如无明确的细菌感染指征，应严格控制抗生素的使用，不推荐使用抗生素进行预防性治疗。确诊或疑似流感患者，病初即出现严重临床表现（如重症肺炎、呼吸衰竭、低血压和持续高热）、经抗病毒治疗病情好转但又出现恶化以及经抗病毒治疗3~5d后病情仍未好转的，需考虑并细菌感染可能[8-9]，流感患者有合并细菌感染的证据，建议早期经验性使用覆盖常见病原菌的抗生素，特别是G+细菌。

■ IL-10是继发细菌感染的重要调节因子，在感染后期IL-10高表达。研究表明，降低IL-10水平，可降低肺炎链球菌（SP）及金黄色葡萄球菌（SA）感染发病率，同时降低继发感染病死率[7]。

■ 白细胞、中性粒细胞、CRP和PCT升高对鉴别细菌感染暂无统一标准，缺乏特异性[10]。有研究显示在排除双重感染时，PCT小于0.29ng/ml有着94%的阴性预测值。PCT可以帮助确定原发性病毒性疾病中双重感染的存在，但不能说明在原发性细菌感染中的病毒性双重感染[11]。