什么是公立医院的公益性？

“公益性”这个词可能是目前医改中最有迷惑性的术语了。由于”公益性“没有明确的概念，只能通过解释”逐利性“来倒推其含义。

因此，在解释公立医院“公益性”之前，首先要解释什么是公立医院的“逐利性”。因为目前财政补偿占中国公立医院的比重很低（具体的比例并不确定，根据所在地区和医院的类别有所差异，但基本在5%左右吧~），公立医院需要自立根生、自谋出路。于是乎，“以药养医”、“大检查大处方”巴拉巴拉的问题就出来了。这些问题的社会反响很恶劣，于是乎，官方便将公立医院“逐利性”作为必须要解决的问题，提上了议事日程。

（“公益性”粉墨登场，分割线下方是卫生系统的逻辑）

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既然目前医疗行业的问题都是公立医院“逐利性”造成的，那好办，把药品、检查这些能创收的项目都砍掉，不准公立医院做，问题不就解决了？于是乎，一个理想状态的、回归了“公益性”的公立医院就被视为医改的终极目标。

为了实现这个宏伟的目标，卫生部门做出了艰苦卓绝的努力，放出了大绝招：取消药品加成，搞收支两条线，彻底断绝医疗机构和医务人员的逐利动机。

收支两条线的模式很简单，医院所有的收入都进财政，医院所有支出都由财政来承担。医务人员的工资也变成了固定的死工资，多开药也不会增加收入。

（理想很丰满，现实很骨感，这么宏伟的计划为什么没有实现呢？）

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在理想的蓝图中，一旦所有的公立医院都实行收支两条线，那么“逐利性”的问题肯定就解决了，但为什么没有实现呢？

最根本的原因：有限的财政经费cover不了公立医院债务的无底洞！

搞收支两条线的前提是需要清除医疗机构的历史债务，以清白之身加入组织。目前收支两条线仅仅在基层医疗机构推行了，因为二级和三级公立医院的债务实在是过于庞大！有兴趣的朋友可以去了解一下自己所在区和市的公立医院究竟有多少债务。就个人了解，县市一级公立医院（特别是有分院的）的债务动辄上亿、甚至十亿，把这些债务加在一起，真的是无底洞。

就目前的情况来看，单是基层医疗机构搞“收支两条线”已经是贻害无穷了，具体表现在以下方面：

1. 最大的影响是医疗机构和医务人员完全陷入了”平均主义大锅饭“之中，根本没有动力好好干活；

2. 由于基层机构没有动力好好干活，巨额的财政投入（尤其是基建改造方面的投入）完全没有意义。医生都不干活了，基础设施和设备再好又有啥用呢？

3. 基层机构不干活，导致更多的病人被转诊到更高级别的医院，直接导致医保和个人支出猛增。这是很简单的道理，在我们目前的定价体系中，级别越高的医院花费收费越高，而且可使用的药品和器材价格越高，因此总开支肯定更高。

有些医改专家会说，上面提到的问题不是收支两条线本身的问题，是因为改革不彻底造成的。如果所有的医疗机构都搞成”收支两条线“，那么就不会有问题了。

对于这种评论，我只能呵呵，试想：如果所有的医务人员和医疗机构都没有干活的动力了，这会是多么可怕的情景！人民公社为什么饿死那么多人，道理和这个有什么区别！

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在此补充一点额外的内容：

有一种很流行的论调，就是把今天中国医改所有的问题都归咎于财政投入不足。这种观点当然是错到底！问题不是财政投入不足，而是投入方式不对！像”收支两条线“这种模式，花了数千亿的财政经费，实际只是把情况搞得更糟。我在之前的一个回答中说得很清楚，如果目前以大型三级医院为主导的医疗服务提供模式不改革，财政投多少钱都是百搭，公立医院有的是办法来糟蹋财政经费。

详细内容，参见：

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回到”公益性“这个概念，在目前国内的语境之下，不可能搞清楚其准确的含义，个人的看法，只能通过框定一个清楚的标准来探讨问题。

从纯理论的角度来说，公立医院和”公益性“并没有必然的联系，哈耶克就说过：“商业就是最大的公益”，因为在市场交易中，每个人通过自愿交换都可以获得更高的享受（否则根本不会有交易）。如果回归到最初始的概念上，公益就是让社会成员获得好处，那么公立医院只是一个可能的选择，而不是必然的结果。

国内与“公益性”配套的有一个大词，叫做“政府主导”。与公益性一样，“政府主导”也没有明确的定义，什么叫做主导？政府主导什么？政府怎么主导？很奇怪，目前的舆论很一边倒地将“政府主导”的公立医院等同于保证了公立医院的“公益性”。从逻辑上来说，这是将两个没有定义的概念生拉硬扯到一起，完全没有意义。

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说了这么多，作者认为，怎么界定公益性其实很简单，就以达成同样效果的代价来看：代价越低的方式，公益性程度越高。因为效果相同，但少花了纳税人的钱，这不也是一种“公益”吗？

国际上有一个通用的概念，叫“Value for Money”，就考量政府花钱方式的合适性。如果通过购买服务能够以更低的花费达到同样的效果，而政府却选择了自己去做，花了更多的钱还达不到同样的效果，这就是没有实现“公益性”。用这个来考核目前吵得沸沸扬扬的“公益性”，简单又直接，不失为一种良方。