五一起执行 影响全国医院的新政策来了！

 

　　守住患者「看病钱」！国家医保局公布的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（下称《暂行办法》），将于2023年5月1日起施行。

《暂行办法》出台历时16个月，历经2021年12月、2022年6月、2022年11月三次公开征求意见。

　　相比于初稿，《暂行办法》于第二十六条新增：对于区域性、普遍性的问题，被检查对象所在地医疗保障部门应组织辖区内定点医药机构开展自查自纠。

基于征求意见初稿，《暂行办法》的修订对比

　　健康界结合2023年1月全国医疗保障工作会议消息，「加大飞行检查力度，各级飞检力争实现辖区全覆盖」，不难看出：5月1日起，飞检对象范围将扩大至辖区所有定点医疗机构。

这将一改此前飞检往往仅抽取一家受检医疗机构的惯例。

　　未来，飞检的颗粒度必然更细，对于医疗机构来说，以「侥幸心理」应对飞检的时代已经过去，医保合规将被置于更重要的位置。

　　历经三次征求意见如何划重点？

历经三次公开征求意见，《暂行办法》几乎每条都有微调。健康界对照所示，值得医疗机构关注的重点主要有如下几处：

第五条提到 「医疗保障行政部门建立与财政、卫生健康、中医药、市场监管、中医药等相关部门沟通机制，加强协调配合，必要时可以联合相关部门开展飞行检查。」

国家四部委联合发布《关于开展 2022 年度医疗保障基金飞行检查工作的通知（医保函〔2022〕24 号）》时，多次参加国家飞检的专业人士陆锁平就对健康界表示：未来飞检团队还应增设市场监督管理部门的相关专家。

　　多部门合作飞检，已然是国家医保局三年探索以来沉淀的成功经验。《暂行办法》明确市场监管部门的介入机制，进一步完善了飞检制度保障。

第十条，在医保部门可以启动飞检所规定的五项情形中，增加了「大数据筛查提示风险」。

　　基于征求意见初稿，《暂行办法》的修订对比

飞检的一大特征是直接对接医院的信息系统（HIS）。发现一个违规点，通过大数据筛查，全院同类违规行为都无所遁形。因而，飞检下医院的违法违规金额及检出率普遍较高。

　　在统一的医保信息平台等医疗信息化加持下，未来医疗机构的违规行为将更容易被发现。

因此，医院既要做好信息化建设，做到对医保违规行为的提前甄别，又要做好日常运营管理，把违规行为遏制在摇篮里。

第十八、十九条，谈及检查结论出具后，被监察对象有异议的，「可以陈述和申辩」，并增加「无正当理由拒不认可检查结论的，应当如实记录，并及时移交被检地医疗保障行政部门或者其他主管部门依法依规进行处置。」

　　基于征求意见初稿，《暂行办法》的修订对比

由于临床场景复杂、卫生和医保部门要求不一、医疗服务项目内涵理解差异等复杂原因，医保稽核中曾出现「医院认可的合规行为，却成为医保眼中的『违规』情况」。对此医院要做好问题点的提前摸查，尤其是提前自查进销存、病案数据、费用清单等。

此外，医院还须及时提供「真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料」，当飞检组发现问题后，第一时间提供基于数据和证据的解答。

　　第二十六条，增加「对于区域性、普遍性的问题，被检查对象所在地医疗保障部门应组织辖区内定点医药机构开展自查自纠。」

过去，飞检往往抽取一家医疗机构检查，可能有机构存在「侥幸心理」。但是在「辖区全覆盖」的大趋势下，未来检查机构颗粒度更细，医疗机构应当摒弃「侥幸心理」，从日常管理做起，重视医保合规。

　　待解？

　　还需要哪些制度补充

医保基金监管涉及到医保、财政、卫生健康、市场监管、中医药等多部门联动，复杂性有目共睹。

　　此前有医院管理者对健康界表示，医保监管日趋严格下，部分收费内涵不清晰的医疗服务项目让他很头痛，「怕多收医保查，少收医院亏」。

医保飞检的压力下，有医院错误地转向「医疗不足」。多次参加国家飞检的专业人士陆锁平曾对健康界表示，曾见到有临床科室出于担心医保违规，而只按医保限制支付标准开药的情况。

「这也是不合理的，管理不能『一刀切』。医保只限制支付，临床还是要按需治疗。」陆锁平建议，遇到类似情况，医院可以跟患者沟通后签知情同意书，以自费方式支付。

在DRG/DIP支付方式改革下，「医疗不足」将成为医保稽核的重点。安徽省立医院医保处处长操乐勤曾对健康界表示，DRG下更容易存在「分解住院」、「低标入院」、「高编码倾向」等医疗行为，应当予以重视。

　　有业内人士表示，在飞检过程中，不应拘泥于监督单一项目的临床合理性、费用合理性，而应该看整个诊疗方案是否符合临床路径、诊疗规范。

根据国家医保局公布的《2021年度医保基金飞行检查情况公告》，全国29个省份的68家定点医疗机构检查结果显示：在飞检涉嫌医保基金违法违规使用的六大类问题中，机构违规占比普遍在70%以上。

　　也就是说，大部分医院都存在违规行为。

「不能只看数额，不顾原因。」某省级三甲医院医保办主任曾告诉健康界，评估医疗机构违规情况，还要具体分析违规金额占该机构总收入的金额、医疗机构违规原因及认定标准等。

「卫健跟医保的部分要求存在不统一，有时候医保认为的违法违规，不代表医院真的做错了。」

对此有专家认为，医保飞检更应聚焦于医保费用监管，而对于医疗服务质量，特别是一些在国内外医学界尚无定论的问题，不宜直接判断临床行为的合理性、规范性，而应该将最终裁决权留给卫生健康部门，以避免出现「扩大化」问题。

　　检查对象范围扩大医疗机构如何自查自纠？

国家飞检愈发规范下，医疗机构面临着空前挑战——涉嫌违法违规的医疗机构不仅要退回涉案医保基金，还可能面临支付2-5倍罚款、暂停相关部门医保使用、直接负责人行政处分等处罚。

　　对此，医疗机构应当提前做好哪些准备呢？

第一，要加强宣传培训，让临床主动遵守规范，并通过培训，引导做好临床路径。而医院医保办，则应不断通过宣教，强化临床的「合规」意识。

　　第二，落实合规行为方面，要建立起包括制度建设、流程优化、行为监管等一系列配套动作。

医院可以建立医保基金违规的处罚机制，实施专项考核，并与绩效、评优评先等科室和个人利益挂钩，以此引起临床重视。

　　第三，大力推进信息化系统建设，通过大数据筛查，做好「事前提示、事中监督、事后分析」的全流程审核监管。

　　提前发现违规问题，采取措施，在国家飞检来临之前，把违规行为扼杀在萌芽状态里。

第四，深入分析违规原因，由医保部门牵头，带领临床反查反纠，协助临床整改。从而避免已查出问题的持续发酵。

此外，对于医保政策和临床应用确实有偏差的部分，医院医保部门要积极和医保局沟通，并提交相关数据、证据，从而驱动监管要求更加合理化。

　　参考资料：

　　1 国家医保飞检后，院长为收钱发愁：「多收医保查，少收医院亏」何解？

　　2 大三甲医院成「医保飞检」重点监控对象背后：理解差异，让医院叫屈

3 两部委联合发文！今年飞检或将查出更多违法违规金额，大医院或将成为首选目标！

　　4 为医保飞检注入新内涵